Giới thiệu: Sự thay đổi trong chăm sóc tim-mạch và thận
Bệnh thận mãn tính (CKD) không còn được xem chỉ đơn giản là suy giảm chức năng lọc, mà còn là một yếu tố tăng cường mạnh mẽ nguy cơ bệnh tật và tử vong tim mạch. Trong nhiều thập kỷ, các phương pháp điều trị cho bệnh nhân CKD và đái tháo đường tuýp 2 (T2DM) bị hạn chế. Tuy nhiên, sự xuất hiện của các chất đối kháng thụ thể peptit giống glucagon-1 (GLP1-RAs) và các chất ức chế đồng vận chuyển glucose-natri 2 (SGLT2is) đã cách mạng hóa lĩnh vực này. Mặc dù các lợi ích tim mạch của GLP1-RAs đã được xác nhận rõ ràng trong dân số T2DM nói chung, hiệu quả của chúng trên toàn bộ phổ độ nặng của CKD—đặc biệt trong thực tế lâm sàng—và sự nhất quán trong việc sử dụng lâm sàng vẫn là những vấn đề đang được nghiên cứu tích cực.
Hai nghiên cứu mang tính bước ngoặt gần đây được công bố trên Tạp chí Bệnh Thận Mỹ và Đái Tháo Đường, Béo Phì và Chuyển Hóa cung cấp hai góc nhìn về vấn đề này: một nghiên cứu xác nhận các lợi ích lâm sàng sâu sắc của GLP1-RAs ở dân số CKD, và nghiên cứu khác nhấn mạnh một khoảng cách đáng kể trong việc triển khai tại chăm sóc sơ cấp.
Những điểm nổi bật
Giảm đáng kể MACE
Việc bắt đầu sử dụng GLP1-RA liên quan đến nguy cơ giảm 12% các sự kiện tim mạch bất lợi lớn (MACE) so với chất ức chế DPP-4 ở bệnh nhân CKD.
Giảm tỷ lệ tử vong tim mạch
Nguyên nhân chính dẫn đến lợi ích của GLP1-RA ở CKD là giảm 28% tỷ lệ tử vong tim mạch.
Một致性跨亚组
无论CKD阶段、白蛋白尿水平或同时使用SGLT2抑制剂，心血管益处保持一致。
实施差距
尽管有确凿的益处，目前在初级保健环境中只有大约10%的符合条件的CKD患者被开具GLP1-RA处方，而在晚期CKD阶段这一比例更低。
研究1：GLP1-RAs和CKD中的MACE风险（Yau等人）
研究设计和人群
研究人员在加拿大安大略省进行了一项大规模回顾性观察队列研究，涉及24,576名新使用GLP1-RA的患者和44,367名新使用二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂的患者。所有参与者估计肾小球滤过率（eGFR）< 90 mL/min/1.73 m²。为了尽量减少混杂因素，该研究利用了基于倾向评分的治疗权重逆概率（IPTW）。
主要和次要结果
主要结果是MACE，包括非致命性心肌梗死、不稳定型心绞痛、非致命性缺血性中风或短暂性脑缺血发作、冠状动脉再血管化和心血管死亡的复合终点。次要结果包括MACE各组成部分、心力衰竭住院、外周血管疾病干预和全因死亡率。
关键发现
研究显示，GLP1-RA使用者中MACE的发生率为每1,000人年31.6例，而DPP-4抑制剂使用者为每1,000人年36.5例。这相当于亚分布危险比（SHR）为0.88（95% CI, 0.80-0.97）。最显著的发现是心血管死亡率的降低，SHR为0.72（95% CI, 0.62-0.85）。
重要的是，GLP1-RA提供的心血管保护作用并不因CKD阶段（3-5期与2期）或白蛋白尿的存在而不同。此外，这种益处是累加的；已经服用SGLT2抑制剂的患者在开始使用GLP1-RA时仍能减少MACE。
研究2：初级保健中的处方悖论（Wallace等人）
理由和方法
尽管GLP1-RAs和SGLT2is的临床证据非常充分，但它们的实际应用往往被推迟。Wallace及其同事分析了MedicineInsight数据集，这是一个大型澳大利亚初级保健数据库，评估了114,499名成年T2DM患者中，其中32.1%（36,840人）患有CKD的处方普遍性。
处方普遍性结果
研究结果突显了基于证据的治疗方法的严重不足：
1. SGLT2抑制剂：仅在14.4%的CKD患者和17.8%符合特定试验目标标准的患者中开具。
2. GLP1-RAs：仅在10.1%的CKD患者和11.3%的试验目标人群中开具。
风险-治疗悖论
最令人担忧的发现是，那些患有更晚期CKD阶段和严重增加白蛋白尿的患者——心血管事件风险最高的人群——被开具这些药物的可能性显著较低。这表明了一个“风险-治疗悖论”，即在晚期肾病中由于临床惰性或对安全性的担忧，可能阻止了最脆弱的患者接受挽救生命的干预措施。
专家评论：弥合差距
Yau等人的数据强化了GLP1-RAs作为肾病患者心脏保护剂的生物学合理性。与主要通过血流动力学机制减少心力衰竭住院和减缓eGFR下降的SGLT2抑制剂不同，GLP1-RAs可能通过抗动脉粥样硬化效应、减少全身炎症和改善内皮功能来发挥其心血管益处。这使它们特别有效于减少心肌梗死和心血管死亡等动脉粥样硬化事件。
然而，Wallace等人的澳大利亚数据向医疗界发出了警钟。初级保健中这些疗法的低采用率是多因素的，可能涉及对成本、胃肠道副作用和管理多种新药类别的复杂性的担忧。
研究局限性
承认局限性很重要。Yau等人的研究是回顾性的，尽管进行了稳健的统计加权，但仍可能存在残余混杂因素。此外，现实世界数据库中缺乏白蛋白尿数据可能会使CKD严重程度的分类复杂化。对于处方普遍性研究，数据代表了一个特定地理区域（澳大利亚），可能无法反映全球趋势，尽管在美国和欧洲数据集中也注意到了类似的差距。
结论和未来方向
证据明确：GLP1-RAs在CKD的整个范围内有效减少重大不良心血管事件和心血管死亡。这些益处独立于SGLT2抑制剂的使用，表明联合治疗策略可能为高危患者提供最高水平的保护。
要将这些发现转化为临床实践，卫生系统必须解决实施差距。这需要初级保健医生、内分泌科医生和肾病科医生之间的多学科合作，确保不仅筛查CKD患者的心血管风险，还启动最有效的治疗方法。未来的研究应集中在克服临床惰性的策略以及这些药物在最晚期肾功能衰竭患者（eGFR < 15 mL/min/1.73 m²）中的长期安全性上。