Phát hiện tiến triển glôcôm theo sự kiện: tích hợp OCT, OCTA và các chỉ số thị trường

Điểm nổi bật

• Mật độ mạch máu trên chụp cắt lớp kết hợp quang học mạch máu võng mạc (Optical Coherence Tomography Angiography, OCTA) có thể phát hiện tiến triển của glôcôm sớm hơn khoảng 2,3 năm so với mất thị trường (visual field, VF) và sớm hơn 0,2 năm so với mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai (circumpapillary retinal nerve fiber layer, CPRNFL) trên OCT.
• OCTA cho độ đặc hiệu thấp hơn nhẹ so với OCT trong phát hiện tiến triển theo sự kiện, cho thấy vai trò bổ trợ hơn là thay thế.
• Các bất thường vi mạch nền như mất vi mạch (microvasculature dropout, MvD) và mất vi mạch màng mạch (choroidal microvascular dropout, CMvD) có liên quan với tiến triển nhanh hơn, nhấn mạnh vai trò của yếu tố mạch máu trong sinh bệnh học glôcôm.
• Các phương pháp phân tích tiên tiến, bao gồm machine learning và deep learning áp dụng trên hình ảnh OCTA theo dõi dọc, cho thấy triển vọng cải thiện độ chính xác dự đoán tiến triển.

Bối cảnh

Glôcôm vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù không hồi phục trên toàn cầu, đặc trưng bởi bệnh lý thần kinh thị tiến triển và mất thị trường tương ứng. Phát hiện sớm tiến triển bệnh là yếu tố then chốt để bảo tồn thị lực và cá thể hóa cường độ điều trị. Theo dõi lâm sàng thường quy kết hợp đo cấu trúc bằng OCT để đánh giá mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc (retinal nerve fiber layer, RNFL) với đánh giá chức năng bằng đo thị trường tự động tiêu chuẩn (standard automated perimetry, VF). Tuy nhiên, các phương pháp này thường chỉ phát hiện tiến triển sau khi đã xảy ra tổn thương đáng kể. Chụp cắt lớp kết hợp quang học mạch máu võng mạc (OCTA), một kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn định lượng vi mạch võng mạc và đầu thần kinh thị, đã nổi lên như một công cụ mới có khả năng phát hiện sớm hơn tổn thương do glôcôm bằng cách ghi nhận các thay đổi vi mạch xuất hiện trước khi mất cấu trúc hoặc suy giảm chức năng.

Nội dung chính

Phát hiện tiến triển theo sự kiện: So sánh thời điểm và mức độ phù hợp

Nghiên cứu hồi cứu mang tính bước ngoặt của Hashemi và cs. (2026) đánh giá 180 mắt của 116 bệnh nhân được theo dõi trung bình 5,1 năm với OCT, OCTA và VF thực hiện đồng thời. Tiến triển theo sự kiện đối với OCT và OCTA được định nghĩa là thay đổi vượt quá biến thiên kiểm tra-lặp lại tại hai lần khám liên tiếp, trong khi tiến triển VF được đánh giá bằng phân tích tiến triển có hướng dẫn (guided progression analysis). Trong số các mắt có tiến triển (59,4%), thay đổi mật độ mạch máu OCTA phát hiện tiến triển sớm nhất ở 37,4%, so với 29,9% theo độ dày CPRNFL trên OCT và 24,3% theo VF. Thời gian dẫn trước của OCTA so với tiến triển VF là 2,3 năm (KTC 95%: 1,3–3,2), và OCT dẫn trước VF 1,5 năm (KTC 95%: 0,6–2,4). Độ đặc hiệu của OCT cao hơn (75,6%) so với OCTA (68,9%). Các kết quả này cho thấy mật độ mạch máu OCTA là một dấu ấn sinh học sớm có giá trị đối với tiến triển glôcôm, dù đánh đổi nhẹ về độ đặc hiệu.

Mất vi mạch và giá trị tiên lượng

Mất vi mạch (MvD) nền được phát hiện trên OCTA dự báo tốc độ mất mật độ mao mạch nhanh hơn và suy giảm VF tiếp theo ở mắt glôcôm trước thị trường (preperimetric glaucoma, PPG), như Shin và cs. (2026) đã chứng minh. Khiếm khuyết mạch máu này có tương quan với nguy cơ chuyển từ hình thái cấu trúc sang mất chức năng cao hơn. Tương tự, tiến triển mất vi mạch màng mạch (CMvD) liên quan với giảm VF nhanh hơn, với sự khác biệt được ghi nhận giữa glôcôm góc mở nguyên phát (primary open-angle glaucoma, POAG) và glôcôm giả bong bao (pseudoexfoliation glaucoma, PXG). Các đặc điểm mạch máu này có thể đóng vai trò dấu ấn tiên lượng để phân tầng nguy cơ và định hướng tần suất theo dõi.

Độ tái lập và biến thiên giữa các phương thức

Biến thiên đo lường là yếu tố then chốt khi diễn giải tiến triển. Wu và cs. (2026) báo cáo rằng các chỉ số VF và OCTA có biến thiên phụ thuộc mức độ nặng của bệnh, với giới hạn dung sai của độ lệch trung bình VF (mean deviation, MD) tăng gấp đôi ở glôcôm mức độ trung bình đến nặng, trong khi mật độ tưới máu quanh gai trên OCTA có hệ số biến thiên dao động từ 5% đến 9%. Ngược lại, các thông số cấu trúc OCT như độ dày RNFL quanh gai và độ dày lớp tế bào hạch võng mạc–lớp đám rối rối trong (macular ganglion cell-inner plexiform layer, mGCIPL) duy trì biến thiên ổn định (~2%) ở mọi mức độ nặng của glôcôm. Bằng chứng này nhấn mạnh nhu cầu thiết lập ngưỡng phát hiện tiến triển riêng cho từng phương thức và được hiệu chỉnh theo giai đoạn bệnh.

Tương quan cấu trúc và mạch máu trong bệnh tiến triển nặng

Ở glôcôm tiến triển nặng, các chỉ số cấu trúc thường gặp có thể tiến tới hiệu ứng sàn, làm hạn chế giá trị theo dõi. Yu và cs. (2025) cho thấy mật độ mạch máu đám rối mao mạch nông vùng cạnh hoàng điểm (superficial capillary plexus vessel density, SCP-VD) có tương quan chặt với mất VF trung tâm 10-2 và độ dày phức hợp tế bào hạch, gợi ý rằng các thông số mạch máu OCTA bổ trợ cho các chỉ số cấu trúc và có thể đóng vai trò dấu ấn thay thế, đặc biệt khi độ tin cậy của VF bị hạn chế.

Tác động của cận thị và các phân nhóm glôcôm

Mắt glôcôm cận thị nặng cho thấy kiểu tiến triển khác biệt. Mori và cs. (2025) phát hiện giảm mật độ mạch máu đĩa thị (optic disc vessel density, ODVD) có liên quan mạnh với tiến triển VF ở cận thị nặng, trong khi mỏng RNFL ít mang tính dự báo hơn. Trong khi đó, Yen và cs. (2026) nhấn mạnh rằng bệnh nhân glôcôm nhãn áp bình thường (normal-tension glaucoma, NTG) dưới 40 tuổi, có cận thị nặng và giảm mật độ mạch máu hoàng điểm tiến triển nhanh hơn. Các phát hiện này cho thấy các chỉ số mạch máu đặc biệt hữu ích ở nhóm bệnh nhân cận thị và NTG.

Kỹ thuật phân tích tiên tiến

Các phương pháp trí tuệ nhân tạo đã được áp dụng trên dữ liệu OCTA theo dõi dọc nhằm cải thiện phát hiện tiến triển. Wen và cs. (2024) xây dựng mô hình deep learning sử dụng chuỗi hình ảnh OCTA hoàng điểm en-face theo thời gian, đạt diện tích dưới đường cong (area under the curve, AUC) là 0,81, vượt trội hơn hồi quy logistic chỉ dựa trên mật độ mạch máu. Ngoài ra, các bộ phân loại machine learning kết hợp thông số cấu trúc và mạch máu, như mật độ đám rối mạch máu sâu và mất mao mạch hắc mạc, đã được sử dụng để dự đoán tốc độ tiến triển với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (Chen và cs., 2025).

Can thiệp điều trị hướng vào rối loạn điều hòa mạch máu

Các liệu pháp hỗ trợ nhằm cải thiện tưới máu mắt, chẳng hạn dùng toàn thân dronabinol, đã cho thấy tăng lưu lượng máu đầu thần kinh thị và mật độ mạch nông trên OCTA ở bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát (POAG) mà không ảnh hưởng đến nhãn áp (IOP) (Muller và cs., 2026). Những can thiệp này cho thấy ý nghĩa chuyển dịch của các dấu ấn sinh học mạch máu trong cả theo dõi và chiến lược điều trị.

Nhận định chuyên gia

Mặc dù OCT và VF vẫn là nền tảng chẩn đoán chủ yếu trong theo dõi glôcôm, bằng chứng ngày càng ủng hộ việc tích hợp các chỉ số mạch máu OCTA vào thực hành lâm sàng để phát hiện tiến triển sớm hơn. Sự đánh đổi giữa phát hiện sớm và giảm nhẹ độ đặc hiệu đòi hỏi đánh giá lâm sàng thận trọng để tránh điều trị quá mức. Các thông số mạch máu có thể đặc biệt giá trị khi OCT cấu trúc tiến tới hiệu ứng sàn hoặc khi VF không đáng tin cậy.

Hơn nữa, rối loạn chức năng mạch máu nhiều khả năng góp phần vào sinh bệnh học và tiến triển của glôcôm, được hỗ trợ bởi mối liên quan với mất vi mạch và sự khác biệt về phản ứng mạch võng mạc giữa NTG và glôcôm nhãn áp cao. Các hiểu biết này củng cố cơ sở cho các liệu pháp nhắm đích vào mạch máu.

Tuy vậy, vẫn còn các hạn chế gồm biến thiên đo lường, nhu cầu chuẩn hóa tiêu chí tiến triển cho OCTA, và cân nhắc hiệu quả chi phí của việc triển khai OCTA thường quy trong các bối cảnh lâm sàng khác nhau. Nghiên cứu tương lai nên tập trung vào các xác nhận tiền cứu đa trung tâm, hoàn thiện cơ sở dữ liệu chuẩn, và tích hợp trí tuệ nhân tạo để theo dõi cá thể hóa.

Kết luận

Các bằng chứng mới từ các đoàn hệ theo dõi dọc và mô hình phân tích tiên tiến khẳng định rằng các chỉ số mật độ mạch máu OCTA cho phép phát hiện tiến triển glôcôm sớm hơn so với OCT cấu trúc và đo thị trường. Các dấu ấn sinh học mạch máu này làm phong phú thêm bộ công cụ theo dõi glôcôm, hỗ trợ phân tầng nguy cơ cá thể hóa và có thể định hướng các cách tiếp cận điều trị mới nhắm vào tưới máu mắt. Việc tích hợp OCTA vào thực hành lâm sàng cần cân bằng giữa độ nhạy, độ đặc hiệu và yếu tố kinh tế. Nghiên cứu tiếp tục sẽ xác định chiến lược tối ưu để khai thác hình ảnh đa phương thức nhằm cải thiện kết cục thị giác ở bệnh nhân glôcôm.