Điểm nổi bật
- Định lượng thể tích nhồi máu cho khả năng dự báo kết cục chức năng sau lấy huyết khối nội mạch tốt hơn ASPECTS ở đột quỵ lõi lớn.
- Bệnh nhân được phân loại là lõi lớn chỉ dựa trên ASPECTS có thể không có tiên lượng xấu nếu định lượng thể tích cho thấy thể tích nhồi máu nhỏ hơn.
- Đã xác định một “trần điều trị” tại thể tích nhồi máu ≥110 mL, vượt quá ngưỡng này lợi ích của lấy huyết khối giảm dần.
- Tích hợp các ngưỡng định lượng thể tích có thể tinh chỉnh lựa chọn bệnh nhân và giảm các thủ thuật lấy huyết khối không mang lại lợi ích.
Bối cảnh nghiên cứu
Lấy huyết khối nội mạch (Endovascular Thrombectomy, EVT) đã làm thay đổi căn bản xử trí đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp, đặc biệt ở bệnh nhân tắc mạch lớn. Tuy nhiên, lựa chọn bệnh nhân tối ưu vẫn là một thách thức, nhất là ở những bệnh nhân có nhồi máu lõi lớn. Theo truyền thống, Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS) — một hệ thống chấm điểm giải phẫu theo vùng trên chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang — được sử dụng như một công cụ thực hành để ước tính mức độ nhồi máu và hướng dẫn tiêu chuẩn đủ điều kiện. Mặc dù hữu ích, ASPECTS vẫn bị hạn chế bởi sai khác giữa các người đánh giá và khả năng đánh giá không gian còn thô, đồng thời có thể không phản ánh được “trần điều trị”, tức ngưỡng mà lợi ích của tái tưới máu giảm dần ở các nhồi máu rất lớn.
Việc hiểu rõ các ngưỡng lâm sàng mà vượt qua đó can thiệp tái tưới máu hầu như không còn lợi ích là rất quan trọng. Nghiên cứu của Kim và cộng sự (2026) đánh giá liệu phân tích thể tích nhồi máu bằng chụp cộng hưởng từ khuếch tán (diffusion-weighted imaging, DWI), chụp tưới máu cắt lớp vi tính (CT perfusion, CTP) và chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang có thể xác định ranh giới tiên lượng và điều trị tốt hơn so với ASPECTS đơn thuần hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng một cơ sở đăng ký đa trung tâm trên toàn quốc tại Hàn Quốc trong giai đoạn 2022 đến 2024, bao gồm 552 bệnh nhân được điều trị lấy huyết khối do đột quỵ tắc mạch lớn. Đoàn hệ có tuổi trung bình 70,4 tuổi, trong đó nam giới chiếm 57,8%. Nghiên cứu tập trung vào đột quỵ lõi lớn được xác định theo ASPECTS và các ngưỡng thể tích từ các phương thức hình ảnh — DWI, CTP và chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang. Các so sánh chính được thực hiện giữa những bệnh nhân có phân loại lõi lớn không đồng nhất giữa ASPECTS và định lượng thể tích.
Kết cục chính là kết cục chức năng xấu, được định nghĩa là điểm thang Modified Rankin Scale (mRS) từ 5 đến 6 sau 90 ngày. Ngoài ra, phân tích dịch chuyển mRS theo thứ bậc và mô phỏng target trial cũng được tiến hành để ước tính hiệu quả điều trị của lấy huyết khối trên các tầng thể tích nhồi máu khác nhau, qua đó xác định lợi ích tiềm năng hoặc tính không hiệu quả của điều trị.
Kết quả chính
Sự không đồng nhất giữa ASPECTS và các phép đo thể tích là đáng chú ý. Những bệnh nhân được xếp loại lõi lớn theo ASPECTS nhưng có thể tích nhồi máu nhỏ hơn trên DWI (lõi lớn chỉ theo ASPECTS) cho thấy tỷ lệ kết cục chức năng xấu tương đương với nhóm có lõi nhỏ theo cả hai tiêu chí (11,8% so với 11,7%), và không có nguy cơ hiệu chỉnh tăng thêm, gợi ý rằng ASPECTS đơn thuần có thể đánh giá quá mức gánh nặng nhồi máu trong một số trường hợp.
Ngược lại, việc xác nhận lõi lớn bằng định lượng thể tích trên DWI, CTP và chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang luôn dự báo kết cục xấu hơn một cách có ý nghĩa, bất kể điểm ASPECTS. Ví dụ, nhóm lõi lớn chỉ trên DWI có odds ratio hiệu chỉnh là 6,92 (KTC 95%, 2,58–19,34) đối với kết cục xấu, nhấn mạnh độ chính xác tiên lượng vượt trội của định lượng thể tích.
Các mô phỏng target trial cho thấy lợi ích của lấy huyết khối nhìn chung suy giảm ở đoàn hệ có lõi lớn (common odds ratio, 0,56; KTC 95%, 0,31–1,03). Phân tích phân tầng xác định một “trần điều trị”: thể tích nhồi máu từ 50 đến 110 mL vẫn duy trì lợi ích đáng kể từ lấy huyết khối (common odds ratio, 0,38; KTC 95%, 0,15–0,97), trong khi thể tích vượt quá 110 mL không cho thấy lợi ích có ý nghĩa, hàm ý lợi ích giảm dần và khả năng không còn hiệu quả ở các nhồi máu lan rộng.
Bình luận của chuyên gia
Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng đánh giá thể tích nhồi máu vượt trội hơn ASPECTS trong việc xác định ngưỡng trên mà tại đó EVT còn mang lại lợi ích. Việc trước đây dựa chủ yếu vào ASPECTS, dù có tính thực hành, có thể dẫn đến đưa vào điều trị những bệnh nhân khó có khả năng hưởng lợi từ tái tưới máu nếu chỉ xét theo kích thước nhồi máu, khiến họ phải đối mặt với nguy cơ thủ thuật mà không có triển vọng hồi phục đáng kể.
Các phát hiện này phù hợp với những khuyến cáo mới nổi ủng hộ chiến lược chọn bệnh nhân bằng hình ảnh tinh vi hơn, tích hợp ngưỡng thể tích lõi cùng với yếu tố thời gian và tình trạng mạch máu. Việc xác định một “trần điều trị” theo thể tích khoảng 110 mL cung cấp một ngưỡng rõ ràng, có thể áp dụng thực hành để tối ưu hóa lựa chọn bệnh nhân. Tuy nhiên, cần thận trọng do sự khác biệt về sinh lý từng bệnh nhân, tuần hoàn bàng hệ và động học tiến triển nhồi máu. Hơn nữa, khả năng khái quát ngoài quần thể Hàn Quốc và các kỹ thuật hình ảnh được sử dụng vẫn cần được xác nhận.
Trong thực hành lâm sàng, đánh giá thể tích bằng phần mềm hình ảnh tự động có thể cải thiện quá trình ra quyết định, nhưng cũng đòi hỏi các quy trình chuẩn hóa, nhanh chóng để khả thi trong bối cảnh chăm sóc siêu cấp cứu.
Kết luận
Nghiên cứu đa trung tâm toàn diện này làm rõ những hạn chế của ASPECTS khi được sử dụng như tiêu chí duy nhất để quyết định chỉ định lấy huyết khối ở đột quỵ lõi lớn, đồng thời nhấn mạnh ưu thế về tiên lượng và dự báo của định lượng thể tích nhồi máu. Việc xác định “trần điều trị” theo thể tích ở ngưỡng ≥110 mL giúp định hướng đánh giá lợi ích-nguy cơ, với mục tiêu giảm thiểu các can thiệp tái tưới máu không mang lại lợi ích.
Tích hợp các ngưỡng thể tích vào thuật toán lâm sàng là một bước tiến quan trọng hướng tới chăm sóc đột quỵ cá thể hóa, tăng cường an toàn và tối ưu hóa kết cục. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào xác nhận bên ngoài, phát triển các công cụ định lượng có hiệu quả trong quy trình làm việc, và khảo sát các yếu tố đặc thù của từng bệnh nhân làm biến đổi “trần điều trị”.
Kinh phí và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu được hỗ trợ bởi một sáng kiến đăng ký đa trung tâm trên toàn quốc tại Hàn Quốc. Không ghi nhận đăng ký thử nghiệm lâm sàng cụ thể nào.
Tài liệu tham khảo
Kim H, Ryu WS, Inoue M, et al. Defining the Therapeutic Ceiling of Endovascular Thrombectomy in Large-Core Stroke: Beyond the Limits of ASPECTS. Stroke. 2026 Jul 6. PMID: 42403349. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42403349/
Các tài liệu tham khảo bổ sung về thể tích nhồi máu và kết cục sau lấy huyết khối:
- Mlynash M, Lansberg MG, Olivot JM, et al. Refining the definition of the ischemic core in patients with acute stroke using computed tomography perfusion: Insights from the DEFUSE study. Stroke. 2011;42(2):336-341.
- Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708-718.
- Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators. Safety and effectiveness of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: Results of the Penumbra pivotal stroke trial. Stroke. 2009;40(8):2765-2772.