Thiếu máu cục bộ đại tràng cấp tính sau cắt đại tràng chủ động vì ung thư: Yếu tố nguy cơ, mối liên quan với thủ thuật và kết cục

Điểm nổi bật

• Tỷ lệ thiếu máu cục bộ đại tràng sau phẫu thuật cắt đại tràng chủ động để điều trị ung thư đại trực tràng vào khoảng 0,27%; trong đó cắt nửa đại tràng trái, cắt đại tràng ngang và cắt hồi manh tràng có nguy cơ cao nhất.
• Có mối liên quan rõ rệt giữa nguy cơ thiếu máu cục bộ và các bệnh đồng mắc mạch máu như bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh thận mạn, suy tim sung huyết và bệnh gan.
• Thiếu máu cục bộ đại tràng sau phẫu thuật làm tăng đáng kể khả năng phải phẫu thuật lại, kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng tỷ lệ tử vong nội viện.
• Phân tầng nguy cơ, bảo tồn mạch máu chọn lọc và đánh giá tưới máu trong mổ là những chiến lược tiềm năng nhằm giảm biến chứng liên quan đến thiếu máu cục bộ.

Bối cảnh

Phẫu thuật cắt đại tràng chủ động vẫn là một trong những can thiệp phẫu thuật nền tảng trong điều trị ung thư đại trực tràng. Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc chu phẫu đã có nhiều tiến bộ, thiếu máu cục bộ đại tràng sau phẫu thuật vẫn là một biến chứng hiếm gặp nhưng có thể gây thảm họa, đặc trưng bởi tình trạng cung cấp máu cho đại tràng không đầy đủ sau khi cắt bỏ, thường dẫn đến hoại tử mô, biến chứng nhiễm khuẩn huyết và tăng tử vong. Sự xuất hiện và mức độ nặng của thiếu máu cục bộ chịu ảnh hưởng bởi cả yếu tố của người bệnh, bao gồm các bệnh đồng mắc mạch máu làm suy giảm tuần hoàn mạc treo, và các biến số phẫu thuật như phạm vi và vị trí cắt đại tràng, với tác động tiềm tàng lên mạng lưới bàng hệ mạc treo. Hiểu rõ các hồ sơ nguy cơ này là điều quan trọng để cải thiện chăm sóc chu phẫu và kết cục trong phẫu thuật ung thư đại trực tràng.

Nội dung chính

Tỷ lệ mắc và mối liên quan với thủ thuật

Phân tích hồi cứu quy mô lớn từ National Inpatient Sample giai đoạn 2005 đến 2019, bao gồm 192.637 trường hợp cắt đại tràng chủ động vì ung thư đại trực tràng, cho thấy tỷ lệ thiếu máu cục bộ đại tràng sau phẫu thuật là 0,27%. Đáng chú ý, tỷ lệ thiếu máu cục bộ thay đổi đáng kể theo loại phẫu thuật: cắt nửa đại tràng trái (0,52%), cắt đại tràng ngang (0,47%) và cắt hồi manh tràng (0,42%) có nguy cơ cao nhất; cắt nửa đại tràng phải (0,28%), cắt đại tràng sigma (0,14%) và cắt trước thấp (0,19%) có tỷ lệ thấp hơn (P < .001). Phân tích hồi quy đa biến xác nhận tỷ số chênh đã hiệu chỉnh tăng cao đối với thiếu máu cục bộ ở cắt nửa đại tràng trái (aOR 1,85; KTC 95%: 1,46–2,34), cắt đại tràng ngang (aOR 1,69; KTC 95%: 1,20–2,37) và cắt hồi manh tràng (aOR 1,63; KTC 95%: 1,01–2,61). Ngược lại, cắt đại tràng sigma và cắt trước thấp có tác dụng bảo vệ (aOR lần lượt 0,54 và 0,66).

Yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc của người bệnh

Những bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ đại tràng có gánh nặng bệnh đồng mắc nền cao hơn, với điểm số Charlson Comorbidity Index trung vị cao hơn nhóm chứng (3 so với 2, P < .001). Các bệnh đồng mắc mạch máu tạo ra ảnh hưởng nguy cơ độc lập đáng kể: bệnh mạch máu ngoại biên (aOR 3,79), bệnh thận mạn (aOR 2,03), suy tim sung huyết (aOR 1,87) và bệnh gan (aOR 1,98). Những tình trạng này có khả năng góp phần làm giảm tưới máu toàn thân và tưới máu mạc treo, từ đó làm nặng thêm nguy cơ thiếu máu cục bộ trong bối cảnh các nhánh mạc treo bị gián đoạn do phẫu thuật.

Kết cục lâm sàng và biến chứng

Thiếu máu cục bộ đại tràng sau phẫu thuật có tương quan chặt chẽ với các kết cục lâm sàng bất lợi. Tỷ lệ phẫu thuật lại tăng mạnh (20,2% so với 0,96%; aOR 39,8), phản ánh mức độ nặng và nhu cầu can thiệp phẫu thuật khẩn cấp. Thời gian nằm viện tăng gấp ba (trung vị 15 so với 5 ngày, P < .001), cho thấy gánh nặng nguồn lực và tính phức tạp của chăm sóc. Đáng lưu ý nhất, tỷ lệ tử vong nội viện tăng đáng kể (23,5% so với 0,95%; aOR 25,3), nhấn mạnh tính chất đe dọa tính mạng của biến chứng này.

Hiểu biết cơ chế và hàm ý phẫu thuật

Nguồn cấp máu cho đại tràng bắt nguồn từ một mạng lưới mạc treo phức tạp, bao gồm động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới và các cung nối bàng hệ của chúng. Việc thắt mạch cao trong cắt đại tràng do ung thư, nhằm đạt được triệt căn ung thư, có thể làm tổn hại các mạch bàng hệ này, đặc biệt ở những bệnh nhân đã có bệnh mạch máu hoặc biến thể giải phẫu làm giảm dự trữ tuần hoàn bàng hệ. Khung cơ chế này giải thích nguy cơ thiếu máu cục bộ tăng cao được ghi nhận ở cắt nửa đại tràng trái, cắt đại tràng ngang và cắt hồi manh tràng, do các thủ thuật này làm gián đoạn những vùng mạch máu trọng yếu. Các biện pháp trong mổ như chụp mạch huỳnh quang (indocyanine green) ngày càng được sử dụng để đánh giá tưới máu theo thời gian thực và hướng dẫn bảo tồn chọn lọc mạch máu.

Tài liệu so sánh và quan điểm hướng dẫn

Nhiều đoàn hệ hồi cứu và phân tích tại một trung tâm đã xác nhận mối liên quan giữa bệnh đồng mắc mạch máu và cắt đoạn đại tràng đoạn gần với biến chứng thiếu máu cục bộ, phù hợp với phát hiện của Rivera-Valerio et al. Mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chuyên biệt về phòng ngừa thiếu máu cục bộ sau cắt đại tràng còn rất ít, các quy trình hồi phục tăng cường và đánh giá tim mạch trước mổ tỉ mỉ vẫn được các hướng dẫn phẫu thuật khuyến cáo. Các công nghệ mới nổi để đánh giá tưới máu trong mổ cũng ngày càng được đề xuất cho các phẫu thuật cắt rộng ở nhóm nguy cơ cao.

Nhận định chuyên gia

Nghiên cứu của Rivera-Valerio et al. cung cấp một góc nhìn vững chắc ở mức quần thể về dịch tễ học và phân tầng nguy cơ của thiếu máu cục bộ đại tràng sau phẫu thuật cắt đại tràng điều trị ung thư chủ động. Ưu điểm của nghiên cứu nằm ở cỡ mẫu lớn, hiệu chỉnh đồng biến toàn diện và làm rõ nguy cơ theo từng loại thủ thuật. Tuy nhiên, các hạn chế bao gồm ràng buộc của dữ liệu hồi cứu, khả năng sai sót mã hóa và thiếu chi tiết về việc sử dụng theo dõi tưới máu trong mổ.

Về mặt lâm sàng, tổng quan này nhấn mạnh tầm quan trọng sống còn của đánh giá mạch máu trước mổ, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh thận mạn, suy tim hoặc bệnh gan. Bác sĩ phẫu thuật cần cân nhắc nguy cơ thiếu máu cục bộ khi lập kế hoạch cắt bỏ liên quan đến đại tràng trái, đại tràng ngang hoặc vùng hồi manh tràng. Việc áp dụng các kỹ thuật hình ảnh tưới máu trong mổ có thể giúp cá thể hóa chiến lược thắt mạch nhằm tối ưu hóa kết cục ung thư trong khi giảm thiểu nguy cơ thiếu máu cục bộ.

Các nghiên cứu tiến cứu trong tương lai nên hướng tới tích hợp dữ liệu tưới máu trong mổ, tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu cục bộ thống nhất và các kết cục chức năng để định hướng các chiến lược phòng ngừa dựa trên bằng chứng. Ngoài ra, vai trò của điều trị tân bổ trợ trong việc điều biến tính toàn vẹn vi mạch cũng cần được khảo sát.

Kết luận

Thiếu máu cục bộ đại tràng sau phẫu thuật tuy không thường gặp nhưng là một biến chứng nặng nề, làm tăng đáng kể bệnh suất và tử suất sau phẫu thuật cắt đại tràng chủ động điều trị ung thư đại trực tràng. Nguy cơ này có mối liên hệ chặt chẽ với cả yếu tố phẫu thuật—đặc biệt là loại cắt bỏ—và các bệnh đồng mắc mạch máu của người bệnh. Phân tầng nguy cơ nâng cao, đánh giá tưới máu trong mổ và bảo tồn chọn lọc các mạch mạc treo hứa hẹn giúp giảm các biến cố thiếu máu cục bộ. Cần duy trì cảnh giác cao và áp dụng chiến lược đa chuyên khoa để hạn chế biến chứng này và cải thiện kết cục sau mổ.

Tài liệu tham khảo

• Rivera-Valerio M, Zeineddin A, Lin A, Tee M, Nembhard C. Acute colonic ischemia following elective colectomy for cancer: Risk factors and outcomes. Surgery. 2026 Jul 6;198:110433. PMID: 42526157.
• Bassan MD, et al. Risk factors and outcomes of ischemic colitis following colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2020;63(10):1391-1398. PMID: 33046529.
• Neufert C, Becker C. Indocyanine green fluorescence imaging to prevent anastomotic leakage after colorectal surgery: a systematic review. Int J Colorectal Dis. 2022;37(4):713-722. PMID: 35127688.
• de’Angelis N, et al. Preoperative assessment of vascular disease to prevent colonic ischemia after colorectal surgery. J Vasc Surg. 2019;69(2):620-627. PMID: 30150242.