Tổng quan
Hồi sức tim phổi ngoài cơ thể, hay ECPR, là một hình thức hồi sức nâng cao được sử dụng khi CPR tiêu chuẩn không đủ để khôi phục tuần hoàn. Trong ECPR, một máy chuyên dụng tạm thời đảm nhiệm chức năng của tim và phổi bằng cách tuần hoàn và oxy hóa máu bên ngoài cơ thể. Cách tiếp cận này có thể tạo thêm thời gian để điều trị nguyên nhân nền của ngừng tim, đặc biệt ở những bệnh nhân được cho là có thể hồi phục.
Mặc dù ECPR đã được nghiên cứu rộng rãi hơn ở người lớn, hiểu biết về vai trò của phương pháp này ở trẻ em bị ngừng tim ngoài bệnh viện, tức ngừng tim xảy ra trước khi đến bệnh viện, còn rất hạn chế. Ngừng tim ngoài bệnh viện ở trẻ em là hiếm gặp, nhưng khi xảy ra thường rất nghiêm trọng. Trẻ có thể ngừng tim do bệnh tim, bất thường bẩm sinh, suy hô hấp, chấn thương, đuối nước hoặc các nguyên nhân khác. Vì trẻ em khác người lớn về sinh lý, nguyên nhân ngừng tim và đáp ứng điều trị, dữ liệu ECPR ở người lớn không thể áp dụng đơn giản cho chăm sóc nhi khoa.
Nghiên cứu này xem xét liệu trẻ em và thanh thiếu niên bị ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA) được ECPR có kết cục tốt hơn so với các bệnh nhân tương tự tiếp tục CPR thông thường hay không.
Vì sao nghiên cứu này quan trọng
Ở trẻ em bị ngừng tim, mỗi phút không có tuần hoàn hiệu quả đều làm tăng nguy cơ tử vong và tổn thương não nặng. CPR tiêu chuẩn có thể duy trì một phần dòng máu, nhưng không phải lúc nào cũng đủ, đặc biệt khi ngừng tim kéo dài hoặc nguyên nhân có khả năng hồi phục nhưng cần điều trị trong thời gian ngắn.
ECPR có thể đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhi được lựa chọn cẩn thận, chẳng hạn như ngừng tim được chứng kiến, nguyên nhân có thể sốc điện hoặc có khả năng do tim, vận chuyển nhanh đến bệnh viện có khả năng hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể, và khoảng thời gian không có dòng chảy hoặc dòng chảy thấp ngắn. Tuy nhiên, ECPR tiêu tốn nhiều nguồn lực, đòi hỏi ê-kíp giàu kinh nghiệm, và có nguy cơ chảy máu, tổn thương mạch máu, biến chứng huyết khối và không chắc chắn về thần kinh. Vì vậy, việc xác định liệu phương pháp này có thực sự cải thiện kết cục ở trẻ em hay không là rất quan trọng về mặt lâm sàng.
Thiết kế nghiên cứu
Các nhà nghiên cứu thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu sử dụng cơ sở dữ liệu đăng ký OHCA đa trung tâm tại Nhật Bản, bao phủ giai đoạn từ năm 2014 đến 2022. Nghiên cứu bao gồm bệnh nhân dưới 18 tuổi được chuyển đến các cơ sở có khả năng thực hiện ECPR ở trẻ em.
So sánh chính là giữa nhóm bệnh nhân được ECPR và nhóm bệnh nhân vẫn còn nguy cơ được ECPR nhưng không được thực hiện. Đây là một điểm phân biệt quan trọng. Thay vì so sánh tất cả trẻ em bị OHCA, các nhà nghiên cứu tập trung vào những trường hợp thực tế có thể đủ điều kiện ECPR trong giai đoạn hồi sức. Cách tiếp cận này giúp giảm sai lệch khi so sánh một nhóm điều trị được chọn lọc cao với một quần thể rộng hơn.
Để tăng độ tin cậy của so sánh, tác giả sử dụng ghép cặp theo tập nguy cơ với điểm xu hướng phụ thuộc thời gian. Nói đơn giản, điều này có nghĩa là họ ghép các bệnh nhân dựa trên xác suất được nhận ECPR tại thời điểm được cân nhắc, đồng thời tính đến thông tin lâm sàng thay đổi theo thời gian. Ghép cặp đầy đủ cho phép tối đa bốn nhóm chứng cho mỗi ca ECPR.
Kết cục chính là sống sót sau một tháng. Kết cục phụ là kết cục thần kinh thuận lợi, được xác định là Pediatric Cerebral Performance Category 1 đến 3, tức chức năng thần kinh tốt đến trung bình, thay vì tàn tật nặng hoặc hôn mê.
Đối tượng nghiên cứu
Tổng cộng 799 bệnh nhân OHCA nhi khoa được ghi nhận trong cơ sở đăng ký, nhưng chỉ có 27 bệnh nhân được ECPR. Sau ghép cặp, 108 bệnh nhân chứng có nguy cơ được đưa vào phân tích so sánh.
Những trẻ được ECPR chủ yếu là thanh thiếu niên, với tuổi trung vị là 14 tuổi. Phần lớn các ca ngừng tim được chứng kiến, và đa số có nguồn gốc tim mạch. Những đặc điểm này cho thấy nhóm ECPR là một quần thể được chọn lọc, trong đó bác sĩ lâm sàng có thể tin rằng có khả năng hồi phục đáng kể nếu tuần hoàn được khôi phục nhanh chóng.
Sau ghép cặp, các đặc điểm giữa nhóm ECPR và nhóm chứng tương tự nhau, điều này cho thấy sự so sánh cân bằng hơn so với phân tích thô không hiệu chỉnh.
Kết quả chính
Kết quả gợi ý rằng ECPR có thể cải thiện cả sống sót và kết cục thần kinh ở một số bệnh nhi OHCA được lựa chọn.
Sau một tháng, tỷ lệ sống sót là 25,9% ở nhóm ECPR so với 11,1% ở nhóm chứng. Tỷ số nguy cơ là 3,56, nghĩa là khả năng sống sót sau một tháng ở nhóm ECPR cao hơn hơn ba lần. Chênh lệch nguy cơ được báo cáo là 17,3%, mặc dù khoảng tin cậy 95% cắt qua 0, cho thấy còn có sự không chắc chắn thống kê về mức độ lợi ích chính xác.
Đối với kết cục thần kinh thuận lợi, 18,5% trẻ ở nhóm ECPR đạt Pediatric Cerebral Performance Category 1 đến 3, so với 6,5% ở nhóm chứng. Tỷ số nguy cơ là 3,78, một lần nữa cho thấy khả năng hồi phục thần kinh chấp nhận được cao hơn rõ rệt ở bệnh nhân được ECPR.
Về mặt thực hành, những phát hiện này cho thấy ECPR không chỉ có thể kéo dài sự sống mà còn có thể giúp bảo tồn chức năng não có ý nghĩa ở một số trẻ em sau OHCA. Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân ECPR ít, nên các ước tính còn thiếu chính xác.
Cách diễn giải khoảng tin cậy
Khoảng tin cậy khá rộng, điều này thường gặp khi nghiên cứu chỉ có số lượng bệnh nhân được điều trị tương đối ít. Khoảng tin cậy rộng có nghĩa là lợi ích thực sự có thể nhỏ hơn hoặc lớn hơn so với ước tính điểm. Trong nghiên cứu này, khoảng tin cậy của chênh lệch nguy cơ bao gồm giá trị 0, nhấn mạnh sự không chắc chắn về mức cải thiện tuyệt đối chính xác.
Điều này không có nghĩa là điều trị không hiệu quả. Thay vào đó, nó cho thấy dữ liệu hiện có chưa đủ chính xác để xác định dứt khoát mức độ lợi ích. Tuy nhiên, các tỷ số nguy cơ vẫn cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê theo hướng có lợi cho ECPR.
Ý nghĩa lâm sàng
Những phát hiện này ủng hộ quan điểm rằng ECPR nhi khoa có thể có lợi trong các trường hợp OHCA được lựa chọn rất kỹ, đặc biệt khi ngừng tim được chứng kiến, có khả năng do nguyên nhân tim, và được xử trí tại trung tâm có khả năng hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể nhanh chóng.
Đối với các ê-kíp cấp cứu và hồi sức tích cực, nghiên cứu này củng cố một số điểm thực hành quan trọng:
Thứ nhất, lựa chọn bệnh nhân là rất quan trọng. Không phải mọi trẻ em OHCA đều là ứng viên ECPR. Lợi ích tiềm năng cao nhất khi nguyên nhân có thể hồi phục và khi tuần hoàn có thể được khôi phục đủ nhanh để ngăn tổn thương não không hồi phục.
Thứ hai, hệ thống chăm sóc là yếu tố quyết định. ECPR đòi hỏi phản ứng phối hợp giữa nhân viên tiền viện, bác sĩ cấp cứu, bác sĩ hồi sức tích cực nhi khoa, ê-kíp tưới máu ngoài cơ thể và chuyên môn tim lồng ngực. Chậm trễ trong việc quyết định hoặc khởi động ECPR có thể làm giảm hiệu quả.
Thứ ba, kết cục thần kinh phải là một tiêu chí cốt lõi. Sống sót đơn thuần là chưa đủ; mục tiêu là sống sót với phục hồi có ý nghĩa. Nghiên cứu này đã phù hợp khi xem xét cả tử vong và chức năng thần kinh.
Hạn chế
Cũng như mọi nghiên cứu quan sát, nghiên cứu này không thể chứng minh ECPR là nguyên nhân trực tiếp của kết cục tốt hơn. Vẫn có thể tồn tại yếu tố gây nhiễu còn sót lại, nghĩa là những khác biệt ẩn giữa các nhóm chưa được ghi nhận đầy đủ trong cơ sở dữ liệu. Ví dụ, bác sĩ có thể đã chọn ECPR cho những trẻ có khả năng cứu vãn cao hơn theo những cách khó đo lường.
Các hạn chế khác bao gồm số ca ECPR ít, làm giảm độ chính xác thống kê, và việc nghiên cứu được thực hiện tại Nhật Bản, nơi hệ thống cấp cứu, thời gian vận chuyển và nguồn lực bệnh viện có thể khác so với các quốc gia khác. Vì vậy, kết quả có thể không áp dụng đồng đều ở mọi nơi.
Ngoài ra, các chi tiết như thời điểm ngừng tim chính xác, chất lượng CPR, thời điểm đặt canuyn và chăm sóc sau hồi sức đều có thể ảnh hưởng mạnh đến kết cục. Những yếu tố này khó được chuẩn hóa hoàn toàn trong nghiên cứu cơ sở dữ liệu thực tế.
Ý nghĩa đối với nghiên cứu tương lai
Nghiên cứu này cho thấy đủ triển vọng để biện minh cho các thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu tiến cứu được thiết kế cẩn thận về ECPR nhi khoa. Những nghiên cứu như vậy lý tưởng nhất sẽ làm rõ trẻ nào được lợi nhiều nhất, ECPR cần được khởi động nhanh đến mức nào, và hệ thống tiền viện hoặc bệnh viện nào có thể triển khai an toàn và hiệu quả.
Các nghiên cứu tương lai cũng nên đánh giá chi phí, biến chứng, chất lượng cuộc sống, phục hồi thần kinh dài hạn và các cân nhắc đạo đức, vì ECPR là một can thiệp cường độ cao chỉ nên dành cho những tình huống có khả năng mang lại lợi ích thực tế.
Kết luận
Trong nghiên cứu đa trung tâm tại Nhật Bản này, bệnh nhi bị ngừng tim ngoài bệnh viện được ECPR dường như có tỷ lệ sống sót sau một tháng và kết cục thần kinh tốt hơn so với các bệnh nhân tương tự tiếp tục CPR thông thường. Kết quả này đáng khích lệ, nhưng chưa thể xem là kết luận chắc chắn vì nghiên cứu có tính quan sát và cỡ mẫu nhỏ.
Hiện tại, bằng chứng cho thấy ECPR có thể là một chiến lược cứu vãn có giá trị ở những trẻ em và thanh thiếu niên OHCA được lựa chọn cẩn thận tại các trung tâm có khả năng triển khai nhanh chóng và an toàn. Phát hiện này có thể giúp định hướng kế hoạch lâm sàng và hỗ trợ thiết kế các thử nghiệm ngẫu nhiên trong tương lai.