Những điểm nổi bật
– Thử nghiệm đa trung tâm STAMP đã ngẫu nhiên hóa 120 bệnh nhân chưa từng sử dụng DMARD có viêm khớp vẩy nến ở giai đoạn sớm để sử dụng chiến lược điều trị mục tiêu sinh học mạnh mẽ (secukinumab + methotrexate) so với phương pháp tăng cường truyền thống bắt đầu bằng methotrexate.
– Kết quả chính (ACR50 sau 6 tháng) không có sự khác biệt đáng kể: 42% với secukinumab sớm so với 35% với điều trị tiêu chuẩn (RR 1.19; khoảng tin cậy 95% 0.75–1.88; p=0.45).
– Sau 12 tháng, cả hai nhóm đều đạt được cải thiện lâm sàng tương tự (khoảng một nửa số bệnh nhân đạt ACR50), và hồ sơ an toàn là tương đương.
Nền tảng
Viêm khớp vẩy nến (PsA) là một rối loạn viêm khớp đa dạng liên quan đến vẩy nến và đặc trưng bởi viêm khớp ngoại biên, bệnh trục, viêm bao gân, viêm ngón tay chân và tổn thương da và móng. Kiểm soát sớm viêm là quan trọng để ngăn ngừa tổn thương cấu trúc, bảo tồn chức năng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Các cách tiếp cận điều trị mục tiêu (T2T) đặt ra mục tiêu hoạt động bệnh cụ thể và tăng cường liệu pháp nếu mục tiêu không đạt được đã được khuyến nghị cho PsA và đã cho thấy cải thiện kết quả trong các nghiên cứu và khuyến nghị hướng dẫn trước đó.
Tuy nhiên, việc sắp xếp tối ưu của liệu pháp trong một khung T2T—cụ thể là liệu liệu pháp sinh học mạnh mẽ ngay lập tức (sinh học đầu tiên) có cải thiện kết quả ngắn hạn và trung hạn hơn so với phương pháp tăng cường truyền thống bắt đầu bằng csDMARD—vẫn chưa rõ ràng. Secukinumab, một chất ức chế IL-17A, đã được chứng minh là một liệu pháp sinh học hiệu quả cho PsA; việc sử dụng sớm secukinumab có mang lại lợi ích lâm sàng có ý nghĩa khi được tích hợp vào một chiến lược T2T là câu hỏi được giải quyết bởi thử nghiệm STAMP.
Thiết kế nghiên cứu
STAMP là một thử nghiệm ngẫu nhiên, kiểm soát, mở nhãn, thực tế, đa trung tâm được tiến hành tại 11 bệnh viện tổng quát và một trung tâm học thuật ở Hà Lan. Điều kiện đủ tiêu chuẩn bao gồm độ tuổi ≥18 tuổi, chẩn đoán mới PsA đáp ứng tiêu chuẩn CASPAR, ít nhất hai khớp sưng tại thời điểm cơ bản và chưa từng tiếp xúc với bất kỳ DMARD. Phân ngẫu nhiên là 1:1 để sử dụng chiến lược secukinumab sớm hoặc liệu pháp tăng cường tiêu chuẩn (SOC). Bệnh nhân và đội ngũ điều trị biết về phân nhóm (mở nhãn), nhưng đánh giá kết quả sử dụng các biện pháp lâm sàng tiêu chuẩn.
Các can thiệp
Nhóm secukinumab sớm: tiêm dưới da secukinumab 300 mg tại thời điểm cơ bản và mỗi 4 tuần cùng với methotrexate uống hàng tuần 15 mg tối đa 12 tháng. Hoạt động bệnh tối thiểu (MDA) được đánh giá mỗi 3 tháng; nếu MDA không đạt được, liệu pháp sẽ được chuyển sang chất ức chế TNF, sau đó là chất ức chế TNF thứ hai nếu cần, và cuối cùng là apremilast nếu chất ức chế TNF thứ hai bị ngừng.
Nhóm tiêu chuẩn: methotrexate uống hàng tuần 15 mg tăng lên 25 mg sau 6 tuần tối đa 12 tháng, với việc tăng cường theo thực hành lâm sàng thông thường nếu MDA không đạt được. Cả hai nhóm đều nhận một liều tiêm bắp methylprednisolone 80 mg tại thời điểm cơ bản.
Kết quả và phân tích
Kết quả chính là tỷ lệ bệnh nhân đạt phản ứng ACR50 sau 6 tháng trong quần thể điều trị theo ý định. An toàn được đánh giá ở tất cả bệnh nhân đã nhận ít nhất một liều thuốc thử nghiệm. Thử nghiệm đã đăng ký (ISRCTN76054545) và bao gồm đại diện bệnh nhân trong thiết kế.
Những kết quả chính
Từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 10 năm 2023, 120 bệnh nhân đã được phân ngẫu nhiên (60 người mỗi nhóm). Độ tuổi trung bình là 49 tuổi, 41% là nữ, và nhóm chủ yếu là người Hà Lan về mặt dân tộc (98% của những người có dữ liệu dân tộc).
Kết quả chính (6 tháng)
Sau 6 tháng, ACR50 được đạt được ở 25/60 (42%) bệnh nhân trong nhóm secukinumab sớm so với 21/60 (35%) trong nhóm SOC. Nguy cơ tương đối là 1.19 (khoảng tin cậy 95% 0.75–1.88) với giá trị p là 0.45, cho thấy không có sự khác biệt thống kê đáng kể. Do đó, thử nghiệm không đạt được kết quả chính.
Kết quả phụ và 12 tháng
Sau 12 tháng, cả hai chiến lược đều đạt được cải thiện lâm sàng tương tự: khoảng một nửa số bệnh nhân trong mỗi nhóm đạt ACR50. Bài báo cáo ghi nhận sự hội tụ của kết quả theo thời gian, cho thấy rằng một chiến lược T2T với việc tăng cường từng bước có thể đạt được kết quả tương đương với cách tiếp cận sinh học đầu tiên trong vòng một năm.
An toàn
Sự cố bất lợi tương tự nhau giữa các nhóm: 30/60 (50%) trong nhóm secukinumab sớm và 32/60 (53%) trong nhóm SOC gặp phải ít nhất một sự cố bất lợi. Sự cố bất lợi nghiêm trọng xảy ra ở 6/60 (10%) so với 5/60 (8%), tương ứng. Không có tử vong. Các dấu hiệu an toàn tổng thể phù hợp với hồ sơ đã biết của các liệu pháp được sử dụng.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
Ở bệnh nhân mắc PsA mới được chẩn đoán, chưa từng sử dụng DMARD và có viêm khớp ngoại biên hoạt động (≥2 khớp sưng), bắt đầu điều trị bằng secukinumab cộng methotrexate không mang lại lợi thế thống kê đáng kể trong việc đạt được ACR50 sau 6 tháng so với chiến lược T2T truyền thống bắt đầu bằng methotrexate. Trong 12 tháng, kết quả hội tụ, với khoảng một nửa số bệnh nhân trong cả hai nhóm đạt ACR50.
Những kết quả này có nhiều ý nghĩa thực tế. Thứ nhất, chúng hỗ trợ hiệu quả của cách tiếp cận T2T được triển khai tốt sử dụng khởi đầu và tăng cường csDMARD: khi các bác sĩ theo dõi hoạt động bệnh và tăng cường liệu pháp nếu mục tiêu không đạt được, bệnh nhân có thể đạt được phản ứng lâm sàng đáng kể trong vòng một năm. Thứ hai, trong các hệ thống có nguồn lực hạn chế hoặc nơi tiếp cận sinh học bị hạn chế, cách tiếp cận T2T bắt đầu bằng methotrexate có vẻ là một chiến lược hợp lý mà không có sự hy sinh rõ ràng về phản ứng lâm sàng ngắn hạn. Thứ ba, cách tiếp cận sinh học ngay lập tức có thể không cần thiết cho tất cả bệnh nhân mắc PsA ở giai đoạn sớm, mặc dù các yếu tố cá nhân (độ nặng, bệnh ngoài khớp, sở thích bệnh nhân, rủi ro hình ảnh X-quang) có thể biện minh cho việc sử dụng sinh học sớm.
Mạnh và hạn chế về phương pháp
Một số ưu điểm của thử nghiệm STAMP bao gồm việc phân ngẫu nhiên, thực hiện thực tế đa trung tâm tại các bệnh viện tổng quát và học thuật, bao gồm bệnh nhân PsA ở giai đoạn sớm chưa từng sử dụng DMARD (một quần thể lâm sàng liên quan), và tích hợp trong một khung T2T với các đường dẫn tăng cường được định nghĩa trước. Sự tham gia của bệnh nhân trong thiết kế cũng đáng chú ý.
Một số hạn chế:
- Thiết kế mở nhãn: việc biết về liệu pháp có thể ảnh hưởng đến kết quả do bệnh nhân báo cáo và hành vi lâm sàng (mặc dù ACR50 bao gồm đếm khớp khách quan ít bị ảnh hưởng bởi thiên lệch).
- Kích thước mẫu và sức mạnh: thử nghiệm đã phân ngẫu nhiên 120 bệnh nhân; sự khác biệt ACR50 quan sát được sau 6 tháng là nhỏ và khoảng tin cậy rộng, để ngỏ khả năng lỗi loại II cho các tác động nhỏ nhưng có thể có ý nghĩa lâm sàng.
- Sử dụng corticosteroid và methotrexate đồng thời trong cả hai nhóm có thể làm giảm sự khác biệt giữa các nhóm từ sớm; một liều tiêm bắp methylprednisolone 80 mg duy nhất và methotrexate ban đầu (ngay cả trong nhóm sinh học) có thể đã thúc đẩy sự cải thiện sớm trong cả hai nhóm.
- Tính tổng quát: quần thể hầu như hoàn toàn là người Hà Lan; kết quả có thể không áp dụng đầy đủ cho các môi trường đa dạng về dân tộc. Ngoài ra, bệnh nhân có viêm khớp ngoại biên đa ổ (≥2 khớp sưng) và chưa từng sử dụng DMARD; kết quả có thể không áp dụng cho bệnh nhân có bệnh trục chiếm ưu thế hoặc đã được điều trị bằng DMARD trước đó.
- Kết quả về tổn thương cấu trúc, tiến triển hình ảnh, kết quả chi tiết theo lĩnh vực (da, viêm bao gân, viêm ngón tay chân) và kết quả do bệnh nhân báo cáo ngoài ACR50 không được tóm tắt ở đây; các yếu tố này quan trọng cho đánh giá toàn diện và có thể ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị.
- Kinh phí từ ngành công nghiệp (Novartis) được công nhận; mặc dù phổ biến trong các thử nghiệm sinh học, thiên lệch trong thiết kế/báo cáo nên được xem xét cùng với thiết kế ngẫu nhiên và xuất bản được đánh giá ngang hàng.
Trong bối cảnh thực hành hiện tại
Hướng dẫn hiện đại thường ủng hộ nguyên tắc T2T trong PsA và đề xuất liệu pháp cá nhân hóa dựa trên các lĩnh vực bệnh, độ nặng, bệnh kèm theo và sở thích bệnh nhân. Các thuật toán truyền thống thường bắt đầu bằng csDMARDs (cho viêm khớp ngoại biên) và tăng cường lên sinh học hoặc DMARD tổng hợp mục tiêu cho những người không đáp ứng đủ. Thử nghiệm STAMP cung cấp dữ liệu ngẫu nhiên hỗ trợ hiệu quả của cách tiếp cận T2T bắt đầu bằng csDMARD: khi tăng cường nhanh chóng và hướng dẫn bởi mục tiêu hoạt động bệnh, nhiều bệnh nhân đạt được cải thiện đáng kể mà không cần sử dụng sinh học ngay lập tức.
Câu hỏi chưa được trả lời và nghiên cứu trong tương lai
Một số lĩnh vực quan trọng cần nghiên cứu thêm bao gồm:
- Kết quả dài hạn: tiến triển tổn thương cấu trúc (hình ảnh X-quang và hình ảnh), duy trì remiss, kết quả chức năng và năng suất làm việc sau 12 tháng.
- Lợi ích cụ thể theo lĩnh vực: liệu liệu pháp sinh học sớm có kiểm soát tốt hơn viêm bao gân, viêm ngón tay chân, bệnh trục, hoặc bệnh da so với các chiến lược tăng cường.
- Xác định các nhóm con có thể hưởng lợi từ các chiến lược sinh học đầu tiên (biomarker, kiểu lâm sàng, rủi ro tiến triển hình ảnh cao).
- Phân tích hiệu quả kinh tế so sánh các chiến lược T2T sinh học đầu tiên và tăng cường trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe khác nhau.
Kết luận
Thử nghiệm STAMP bổ sung bằng chứng ngẫu nhiên thực tế rằng, ở bệnh nhân mắc viêm khớp vẩy nến ở giai đoạn sớm, chưa từng sử dụng DMARD và có viêm khớp ngoại biên, một chiến lược điều trị mục tiêu sinh học mạnh mẽ sử dụng secukinumab cộng methotrexate không mang lại lợi ích vượt trội về phản ứng ACR50 sau 6 tháng so với chiến lược tăng cường truyền thống bắt đầu bằng methotrexate. Sau 12 tháng, kết quả giữa các chiến lược là tương tự. Những kết quả này hỗ trợ việc tiếp tục sử dụng nguyên tắc điều trị mục tiêu với việc tăng cường cá nhân hóa và nhấn mạnh nhu cầu điều chỉnh liệu pháp ban đầu dựa trên đặc điểm bệnh nhân, lĩnh vực bệnh và xem xét nguồn lực.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm
Kinh phí: Novartis. Đăng ký thử nghiệm: ISRCTN76054545.
Tham khảo
1. Koc GH, Kok MR, Kasiem FR, Luime JJ, Tchetverikov I, Wilhelm-de Jong K, Korswagen LA, Denissen NHAM, Goekoop-Ruiterman YPM, Baudoin P, Kok P, Bos R, Dolhain RJEM, Vis M. Chiến lược DMARD sinh học mạnh mẽ đầu tiên so với liệu pháp tăng cường tiêu chuẩn trong viêm khớp vẩy nến (STAMP): Kết quả 1 năm từ thử nghiệm ngẫu nhiên, kiểm soát, mở nhãn, đa trung tâm so sánh hai chiến lược điều trị mục tiêu. Lancet Rheumatol. 2025 Nov 20:S2665-9913(25)00223-1. doi: 10.1016/S2665-9913(25)00223-1 . Epub trước khi in. PMID: 41275881 .