Đánh giá lại mục tiêu huyết áp sớm trong chấn thương tủy sống cấp tính: Những hiểu biết từ một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm

Nổi bật

• Huyết áp động mạch trung bình tăng cường (>85-90 mm Hg) không cải thiện phục hồi thần kinh vận động hoặc cảm giác sau 6 tháng sau chấn thương tủy sống cấp tính so với mục tiêu thông thường (>65-70 mm Hg).
• Mục tiêu huyết áp cao hơn có liên quan đến tăng chức năng rối loạn cơ quan, kéo dài thời gian thông khí cơ học và nhiều biến chứng hô hấp hơn.
• Nghiên cứu này đặt ra những câu hỏi quan trọng về thực hành thường xuyên sử dụng tăng cường huyết áp mạnh mẽ trong chăm sóc chấn thương tủy sống.
• Cần nghiên cứu thêm để xác định các nhóm phụ có thể được lợi và làm rõ cơ chế đằng sau các tác dụng bất lợi.

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật

Chấn thương tủy sống cấp tính (SCI) vẫn là một tình trạng gây hậu quả nghiêm trọng, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể, khuyết tật dài hạn và gánh nặng y tế lớn trên toàn thế giới. Các chiến lược hồi sức thần kinh nhằm tối ưu hóa tưới máu cho tủy sống là những can thiệp quan trọng đầu tiên có thể ảnh hưởng đến phục hồi chức năng. Truyền thống, duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) tăng cường trên mức thông thường đã được khuyến nghị để giảm thiểu tổn thương thiếu máu thứ phát cho tủy sống. Hướng dẫn lâm sàng thường đề xuất mục tiêu MAP cao hơn (>85-90 mm Hg), nhưng cách tiếp cận này dựa trên bằng chứng thử nghiệm kiểm soát hạn chế và thường được suy luận từ dữ liệu quan sát.

Dù có tầm quan trọng lâm sàng, vai trò và hồ sơ an toàn của việc quản lý huyết áp tăng cường trong SCI vẫn chưa chắc chắn. Sử dụng quá mức thuốc co mạch và huyết áp cao có thể khiến bệnh nhân dễ gặp các biến chứng như rối loạn chức năng cơ quan và vấn đề hô hấp, gây lo ngại về cân nhắc lợi ích-rủi ro. Đóng góp vào khoảng trống kiến thức này là điều quan trọng để tối ưu hóa các giao thức chăm sóc và phân bổ nguồn lực tại các trung tâm chấn thương điều trị bệnh nhân SCI.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm triển khai từ ngày 3 tháng 10 năm 2017 đến ngày 26 tháng 7 năm 2023 tại 13 trung tâm chấn thương lớn ở Hoa Kỳ. Nghiên cứu đã tuyển chọn người lớn từ 18 tuổi trở lên bị chấn thương tủy sống cấp tính. Người tham gia được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1 để nhận mục tiêu MAP tăng cường (>85-90 mm Hg) hoặc mục tiêu MAP thông thường (>65-70 mm Hg) trong 7 ngày sau chấn thương hoặc cho đến khi xuất viện khỏi đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).

Các kết quả hiệu quả chính là sự thay đổi từ cơ bản đến 6 tháng về điểm số vận động và cảm giác của Thang điểm Khả năng Hạn chế Hiệp hội Chấn thương Tủy sống Mỹ (ASIA), đánh giá chức năng vận động cánh tay trên, chân dưới và tổng cảm giác. Các điểm cuối an toàn bao gồm đánh giá rối loạn chức năng cơ quan theo điểm SOFA sửa đổi (loại trừ các thành phần tim mạch), thời gian hỗ trợ thông khí cơ học, biến chứng hô hấp và tử vong.

Kết quả chính

Chín mươi hai bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa, với độ tuổi trung bình là 53,78 tuổi (ĐB 18,74) và chủ yếu là nam giới (83%). Tại thời điểm theo dõi 6 tháng, 38 bệnh nhân sống sót hoàn thành đánh giá trong khi 15 bệnh nhân đã chết.

So sánh giữa nhóm huyết áp tăng cường và thông thường không cho thấy sự khác biệt thống kê đáng kể về phục hồi thần kinh. Cụ thể, sự thay đổi về điểm số vận động cánh tay trên là 34,95 (ĐB 3,25) so với 32,95 (ĐB 3,65) với sự chênh lệch trung bình là 2,48 (KTC 95%: -5,93 đến 10,90; P=0,55), điểm số vận động chân dưới 18,53 (ĐB 4,62) so với 19,95 (ĐB 4,59) với sự chênh lệch trung bình là -4,56 (KTC 95%: -16,11 đến 7,03; P=0,43), và điểm số cảm giác tổng cộng 108,47 (ĐB 12,49) so với 130,89 (ĐB 14,87) với sự chênh lệch là -32,00 (KTC 95%: -65,40 đến 1,40; P=0,06) trong nhóm MAP tăng cường so với nhóm MAP thông thường, tương ứng.

Quan trọng hơn, nhóm tăng cường đã thể hiện điểm SOFA sửa đổi trung bình cao hơn đáng kể vào ngày 3 (1,65 so với 0,80; sự chênh lệch 0,85; KTC 95% 0,23-1,47; P=0,008) và ngày 6 (1,55 so với 0,80; sự chênh lệch 0,74; KTC 95% 0,05-1,44; P=0,04), chỉ ra tình trạng rối loạn chức năng cơ quan tồi hơn (không bao gồm các yếu tố tim mạch). Họ cũng cần thời gian hỗ trợ thông khí cơ học lâu hơn (9,44 so với 3,78 ngày; sự chênh lệch 5,67 ngày; KTC 95% 0,48-10,85; P=0,03) và gặp nhiều biến chứng hô hấp hơn (78% so với 39%; sự chênh lệch rủi ro 40%; KTC 95% 22%-58%; P<0,001).

Không tìm thấy sự khác biệt thống kê đáng kể về tử vong tổng thể hoặc các kết quả phụ khác.

Bình luận chuyên gia

Thử nghiệm này được thiết kế kỹ lưỡng cung cấp bằng chứng quan trọng thách thức việc sử dụng thường xuyên mục tiêu huyết áp cao hơn trong quản lý sớm SCI. Kết quả của nó trái ngược với những giả định trước đây ủng hộ việc tăng cường MAP mạnh mẽ để tăng cường tưới máu tủy sống và phục hồi thần kinh. Sự thiếu hụt lợi ích quan sát được cùng với tỷ lệ cao hơn của rối loạn chức năng cơ quan và biến chứng hô hấp làm nổi bật các rủi ro tiềm ẩn của việc tăng huyết áp do thuốc co mạch.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm kích thước mẫu tương đối nhỏ và việc hoàn thành theo dõi không đầy đủ, có thể làm giảm khả năng phát hiện sự cải thiện thần kinh vừa phải. Tuy nhiên, nó thách thức các thực hành lâm sàng phổ biến và nhấn mạnh nhu cầu cấp bách để tinh chỉnh các chiến lược quản lý huyết áp. Thử nghiệm này mời gọi một cách tiếp cận cá nhân hóa hơn, có thể được hướng dẫn bởi mức độ nghiêm trọng của chấn thương, bệnh nền của bệnh nhân và hồ sơ rủi ro.

Các nghiên cứu cơ chế thêm là cần thiết để làm rõ cách MAP cao hơn góp phần gây rối loạn chức năng cơ quan thứ phát và để xác định các dấu sinh học dự đoán đáp ứng với can thiệp huyết áp. Hướng dẫn lâm sàng cập nhật có thể sẽ chờ đợi bằng chứng xác nhận và các cuộc điều tra về các mục tiêu huyết động tối ưu cho các loại SCI khác nhau.

Kết luận

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm mới nhất cho thấy rằng mục tiêu huyết áp động mạch trung bình tăng cường trong bệnh nhân chấn thương tủy sống cấp tính không cải thiện kết quả thần kinh sau 6 tháng so với quản lý huyết áp thông thường. MAP tăng cường có liên quan đến tăng rối loạn chức năng cơ quan, thời gian thông khí dài hơn và biến chứng hô hấp, làm nổi bật các lo ngại về an toàn của nó.

Những kết quả này thách thức thực hành lâm sàng hiện tại về việc tăng huyết áp mạnh mẽ sau SCI và đòi hỏi phải xem xét lại cẩn thận. Quyết định lâm sàng nên cân nhắc cẩn thận các rủi ro tiềm ẩn so với lợi ích thần kinh chưa được chứng minh. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định các nhóm phụ có thể được lợi từ việc điều chỉnh huyết áp tùy chỉnh và làm rõ các cơ chế bệnh sinh học đằng sau các tác dụng bất lợi.

Thử nghiệm này đánh dấu một bước ngoặt quan trọng hướng tới quản lý huyết động dựa trên bằng chứng trong chấn thương tủy sống, cuối cùng nhằm cải thiện phục hồi chức năng và giảm biến chứng cho nhóm bệnh nhân dễ bị tổn thương này.

Tài liệu tham khảo

1. Sajdeya R, Yanez ND, Kampp M, Goodman MD, Zonies D, Togioka B, et al. Early Blood Pressure Targets in Acute Spinal Cord Injury: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025 Sep 2;8(9):e2525364. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.25364. PMID: 40965887.

2. Consortium for Spinal Cord Medicine. Early acute management in adults with spinal cord injury: A clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med. 2008;31(4):403-479.

3. Hawryluk GWJ, Snyder K, Narayan RK. Update on the Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injury. Neurosurgery. 2022;90(1):101-110.

4. Fehlings MG, Rabchevsky AG, Aarabi B, et al. Translational research in spinal cord injury: a review of current evidence and treatment strategies. Neuroscience. 2013;29(5):44-56.