Phân biệt nuốt khó dai dẳng và nuốt khó tái phát sau phẫu thuật rối loạn chức năng cơ nhẫn hầu kèm túi thừa Zenker: Góc nhìn từ nghiên cứu POuCH

Điểm nhấn

• Nuốt khó dai dẳng ngay sau phẫu thuật CPMD, có hoặc không kèm túi thừa Zenker, gặp thường xuyên hơn nuốt khó tái phát trong quá trình theo dõi.
• Mức độ nuốt khó trước mổ, được đánh giá bằng EAT-10, cao hơn ở nhóm còn nuốt khó dai dẳng so với nhóm đáp ứng điều trị.
• Nuốt khó tái phát xuất hiện muộn hơn, hiếm gặp (3,7%) và thường cần phẫu thuật lại.
• Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa về kết quả phẫu thuật giữa phương pháp nội soi và mổ mở.

Bối cảnh nghiên cứu

Túi thừa Zenker (Zenker diverticulum, ZD) là một túi thừa do áp lực đẩy hình thành từ thành sau hạ họng, xuất phát từ rối loạn chức năng của cơ nhẫn hầu (cricopharyngeus), một thành phần then chốt của cơ thắt thực quản trên. Tình trạng này thường gây nuốt khó và các triệu chứng khác như trào ngược thức ăn và hít sặc. Điều trị chính là phẫu thuật nhằm xử trí rối loạn chức năng cơ nhẫn hầu (cricopharyngeal muscle dysfunction, CPMD) kết hợp cắt túi thừa hoặc treo túi thừa. Tuy nhiên, kết quả sau mổ thay đổi đáng kể; một số bệnh nhân bị nuốt khó dai dẳng (không thay đổi hoặc cải thiện không đủ ngay sau phẫu thuật) hoặc nuốt khó tái phát (tái xuất hiện hoặc nặng lên sau giai đoạn cải thiện ban đầu). Việc phân biệt các thực thể lâm sàng này rất quan trọng vì chúng có ý nghĩa khác nhau đối với xử trí, tiên lượng và nhu cầu can thiệp lại.

Mặc dù gánh nặng của các vấn đề nuốt khó dai dẳng và tái phát sau mổ đã được ghi nhận, dữ liệu về dịch tễ học, yếu tố dự báo và kiểu đáp ứng vẫn còn hạn chế, đặc biệt ở các đoàn hệ được theo dõi tiến cứu. Nghiên cứu đa trung tâm POuCH (Prospective Outcomes of Cricopharyngeus Hypertonicity) được thiết kế để lấp đầy các khoảng trống kiến thức này trong suốt giai đoạn tuyển chọn và theo dõi kéo dài 10 năm.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu POuCH là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, đa trung tâm, bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán CPMD, có hoặc không kèm túi thừa Zenker, đã được phẫu thuật trong giai đoạn từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 8 năm 2024. Nghiên cứu yêu cầu thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu 12 tháng, cho phép phân biệt giữa triệu chứng tồn tại sớm và nuốt khó tái phát muộn hơn.

Can thiệp phẫu thuật gồm các phương pháp nội soi và mổ mở nhằm xử trí cơ nhẫn hầu rối loạn chức năng, có hoặc không kèm cắt túi thừa, tùy theo đặc điểm giải phẫu.

Kết cục chủ yếu được đánh giá bằng Eating Assessment Tool-10 (EAT-10), một công cụ do bệnh nhân tự báo cáo đã được kiểm định để định lượng mức độ nuốt khó. Điểm EAT-10 dưới 3 được xem là bình thường. Nuốt khó dai dẳng được định nghĩa là mức cải thiện EAT-10 sau mổ dưới 50% so với giá trị nền trước mổ hoặc có điểm EAT-10 từ 3 trở lên ở lần đánh giá đầu tiên sau phẫu thuật. Nuốt khó tái phát được định nghĩa ở những bệnh nhân ban đầu đáp ứng với phẫu thuật (điểm EAT-10 cải thiện) nhưng sau đó xuất hiện xấu đi muộn trong quá trình theo dõi.

Kết quả chính

Trong 160 bệnh nhân được đưa vào phân tích, 23 bệnh nhân (14,3%) biểu hiện nuốt khó dai dẳng ngay sau phẫu thuật, cao hơn rõ rệt so với nuốt khó tái phát, chỉ gặp ở 6 bệnh nhân (3,7%). Phần lớn bệnh nhân có nuốt khó tái phát (5/6) cần phẫu thuật lại, cho thấy ý nghĩa lâm sàng của nhóm này.

Điểm EAT-10 ban đầu khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm: bệnh nhân có nuốt khó dai dẳng có điểm trung vị 23,5 (IQR 12,0–28,5), trong khi nhóm đáp ứng có điểm trung vị 14,0 (IQR 8–24), p=0,05. Điều này gợi ý mức độ nặng trước mổ có thể giúp dự đoán đáp ứng kém ngay sau phẫu thuật.

Ở lần đánh giá đầu tiên sau mổ, nhóm nuốt khó dai dẳng có điểm EAT-10 trung vị 14 (IQR 8–21), trong khi nhóm đáp ứng có điểm gần bình thường (trung vị 0, IQR 0–2), p<0,0001. Đáng chú ý, bệnh lý thực quản không khác biệt giữa các nhóm, cho thấy các bệnh thực quản đi kèm khó có khả năng giải thích triệu chứng kéo dài.

Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ đáp ứng giữa phương pháp phẫu thuật nội soi và mổ mở, ủng hộ rằng cả hai phương pháp đều có thể hiệu quả nếu được lựa chọn phù hợp.

Diễn biến theo thời gian cho thấy tất cả các trường hợp nuốt khó dai dẳng đều được ghi nhận trong vòng 12 tháng đầu sau mổ, trong khi nuốt khó tái phát xuất hiện muộn hơn trong khoảng thời gian theo dõi.

Bình luận của chuyên gia

Nghiên cứu tiến cứu toàn diện này đã làm sáng tỏ một khía cạnh vốn rất khó khăn trong quản lý kết quả phẫu thuật túi thừa Zenker và CPMD. Nuốt khó dai dẳng ngay sau mổ nhiều khả năng phản ánh việc giải quyết chưa hoàn toàn rối loạn chức năng cơ nhẫn hầu hoặc thất bại phẫu thuật, qua đó nhấn mạnh nhu cầu theo dõi chặt chẽ trong giai đoạn hậu phẫu sớm và có thể cần thêm điều trị bổ trợ hoặc can thiệp lại.

Ngược lại, nuốt khó tái phát, dù ít gặp hơn, là một vấn đề lâm sàng riêng biệt và thường đòi hỏi phẫu thuật thêm. Việc chưa xác định được các dấu ấn dự báo rõ ràng cho tình trạng không đáp ứng phẫu thuật cho thấy cần đánh giá cá thể hóa hơn, đồng thời có thể cần các công cụ chẩn đoán mới như đo áp lực thực quản độ phân giải cao hoặc chẩn đoán hình ảnh để phân tầng nguy cơ tốt hơn.

Việc kết quả phẫu thuật giữa nội soi và mổ mở tương đương phù hợp với các tài liệu trước đây, vốn cho rằng phương pháp nội soi, do ít xâm lấn hơn, có thể được ưu tiên làm lựa chọn đầu tay khi khả thi. Hạn chế của nghiên cứu bao gồm khả năng sai lệch chọn mẫu vốn có ở các đoàn hệ đa trung tâm và việc chỉ dựa vào kết cục do bệnh nhân tự báo cáo mà không đối chiếu với các đánh giá bằng dụng cụ.

Các nghiên cứu tương lai nên khảo sát các biomarker dự báo và cơ chế bệnh sinh liên quan đến rối loạn chức năng cơ và lành thương sau phẫu thuật. Tích hợp các тест chức năng khách quan có thể cải thiện chiến lược quản lý hậu phẫu.

Kết luận

Nghiên cứu POuCH làm rõ sự khác biệt lâm sàng giữa nuốt khó dai dẳng và nuốt khó tái phát sau phẫu thuật CPMD, có hoặc không kèm túi thừa Zenker. Nuốt khó dai dẳng gặp thường xuyên hơn và xuất hiện sớm, liên quan đến gánh nặng triệu chứng nền cao hơn. Nuốt khó tái phát hiếm hơn, xuất hiện muộn và thường cần phẫu thuật lại.

Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của theo dõi hậu phẫu sát sao và chiến lược điều trị cá thể hóa. Mặc dù không yếu tố nền nào của bệnh nhân hay phương pháp phẫu thuật nào dự đoán đáng tin cậy nuốt khó dai dẳng, tất cả các trường hợp dai dẳng đều biểu hiện trong vòng 12 tháng, tạo ra một “cửa sổ” lâm sàng để quyết định can thiệp.

Việc hiểu rõ hơn các mô hình này sẽ giúp cải thiện tư vấn cho bệnh nhân, quy trình theo dõi và hỗ trợ ra quyết định phẫu thuật trong nhóm bệnh nhân phức tạp này.

Tài trợ và đăng ký thử nghiệm lâm sàng

Thông tin về nguồn tài trợ và đăng ký thử nghiệm lâm sàng không được nêu trong báo cáo gốc.

Tài liệu tham khảo

1. Schuman AD, Allen J, Altaye M, et al. Differentiating Persistent and Recurrent Dysphagia in Zenker Diverticulum: A POuCH Study. The Laryngoscope. 2026; DOI: 10.1002/lary.42698128. PMID: 42698128.

2. Blumin JH, Koufman JA. Zenker’s Diverticulum: Diagnosis and Treatment. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41(2): 279-288.

3. O’Riordan DP, Romano A, Vaezi MF. Dysphagia Assessment and Management: Current Concepts and Future Directions. Curr Gastroenterol Rep. 2017;19(4):19.

4. Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, et al. Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008;117(12):919-924.