Điểm FIB-4 tiền phẫu thuật dự đoán tử vong và biến chứng sau 30 ngày sau gây mê toàn thân: Phân tích đa trung tâm lớn

Nhấn mạnh

Điểm chính

• Trong một nhóm nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm gồm 1.325.102 bệnh nhân thực hiện thủ thuật với gây mê toàn thân, điểm FIB-4 cao hơn có liên quan mạnh mẽ và độc lập với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 30 ngày (tỷ lệ cược điều chỉnh [cOR] 3,77 cho FIB-4 ≥2,67 so với ≤1,3).

• Điểm FIB-4 cao cũng có liên quan đến tỷ lệ cao hơn của tổn thương thận cấp (cOR 1,52), tổn thương cơ tim (cOR 1,66) và biến chứng phổi sau phẫu thuật (cOR 1,32).

• Các mối liên hệ này vẫn tồn tại sau khi phân tầng theo độ tuổi và khi FIB-4 được mô hình hóa liên tục, phù hợp với mối quan hệ liều-lượng.

Nền tảng

Bệnh gan mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD; trước đây gọi là NAFLD) ảnh hưởng đến một tỷ lệ lớn và đang tăng của người lớn trên toàn thế giới, từ đơn giản là gan nhiễm mỡ đến viêm gan mỡ và xơ gan tiến triển. Xơ gan tiến triển – không phải lúc nào cũng rõ ràng về lâm sàng – thúc đẩy bệnh tật và tử vong gan và ngoại gan dài hạn. Các chỉ số xơ gan không xâm lấn như chỉ số Fibrosis-4 (FIB-4) phổ biến rộng rãi vì chúng sử dụng các biến lâm sàng thông thường (tuổi, AST, ALT và số lượng tiểu cầu) và đã được xác nhận để ước tính khả năng xơ gan tiến triển trong bệnh gan mạn tính.

Phân loại rủi ro phẫu thuật truyền thống tập trung vào các biện pháp chức năng tim, phổi và toàn thân. Bệnh gan, đặc biệt là xơ gan tiềm ẩn, ít được đưa vào đánh giá tiền phẫu thuật một cách hệ thống ngoài trường hợp xơ gan đã biết. Câu hỏi lâm sàng mà phân tích hiện tại giải quyết là liệu FIB-4, được đo ở bệnh nhân không có bệnh gan lâm sàng rõ ràng, có xác định rủi ro cao hơn cho tử vong sớm sau phẫu thuật và các biến chứng cụ thể theo cơ quan hay không.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu lịch sử đa trung tâm sử dụng bộ dữ liệu Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG). Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đã trải qua thủ thuật dưới gây mê toàn thân. Các nhà nghiên cứu loại trừ những bệnh nhân có bệnh gan khác ngoài MASLD, suy gan và rối loạn sử dụng rượu để tập trung vào dân số không có bệnh gan lâm sàng rõ ràng.

Biến phơi nhiễm là FIB-4, được phân loại theo các khoảng định nghĩa trước của MASLD (thấp ≤1,3, không rõ ràng 1,3–2,67, cao ≥2,67) và cũng được phân tích như một biến liên tục. Các ngưỡng cắt theo độ tuổi đã được áp dụng trong các phân tích phân tầng. Kết quả chính là tử vong sau phẫu thuật 30 ngày. Kết quả phụ đã được xác định trước bao gồm tổn thương thận cấp (AKI), tổn thương cơ tim (có thể là tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không tim, MINS) và biến chứng phổi sau phẫu thuật. Các mô hình hồi quy logistic đa biến hiệu ứng hỗn hợp đã điều chỉnh cho các yếu tố nhiễu và tính toán sự phân cụm ở cấp trung tâm để ước tính các tỷ lệ cược điều kiện điều chỉnh (cOR) với khoảng tin cậy nghiêm ngặt (99,75% CI được báo cáo trong bản tóm tắt chính của bài báo).

Điểm chính

Kích thước nhóm và cơ bản

Nhóm phân tích chính bao gồm 1.325.102 bệnh nhân. Nghiên cứu đã cố ý loại trừ những bệnh nhân có bệnh gan đáng kể hoặc rối loạn sử dụng rượu đã biết, do đó dân số đại diện cho bệnh nhân phẫu thuật không có bệnh gan lâm sàng rõ ràng nhưng có các giá trị phòng thí nghiệm tiền phẫu thuật thông thường để tính toán FIB-4.

Kết quả chính: Tử vong sau 30 ngày

So với nhóm FIB-4 rủi ro thấp (≤1,3), nhóm không rõ ràng (1,3–2,67) có tỷ lệ cược điều kiện điều chỉnh là 1,533 cho tử vong sau 30 ngày (99,75% CI 1,453–1,616). Nhóm cao (≥2,67) có liên quan đến tỷ lệ cOR điều chỉnh là 3,765 cho tử vong (99,75% CI 3,572–3,969). Các mối liên hệ này đáng kể, phân cấp vẫn tồn tại khi các phân tích sử dụng các ngưỡng cắt FIB-4 điều chỉnh theo độ tuổi và khi FIB-4 được xử lý như một biến liên tục, cho thấy mối quan hệ liều-lượng giữa xơ gan ước tính cao hơn và rủi ro tử vong sớm sau phẫu thuật.

Kết quả phụ

Điểm FIB-4 cao (≥2,67) có liên quan độc lập với tỷ lệ cao hơn của các biến chứng quan trọng về mặt lâm sàng trong thời gian phẫu thuật:

• Tổn thương thận cấp: cOR 1,515 (99,75% CI 1,435–1,598)
• Tổn thương cơ tim: cOR 1,657 (99,75% CI 1,401–1,960)
• Biến chứng phổi sau phẫu thuật: cOR 1,323 (99,75% CI 1,280–1,369)

Các mối liên hệ này về mặt thống kê là vững chắc do khoảng tin cậy bảo thủ và được quan sát bất chấp việc điều chỉnh cho nhiều biến số đồng biến và bao gồm các hiệu ứng ngẫu nhiên cho sự biến đổi ở cấp trung tâm.

Điều chỉnh theo độ tuổi và liều-lượng

Các tác giả báo cáo rằng mối quan hệ giữa FIB-4 và kết quả vẫn tồn tại sau khi áp dụng các ngưỡng cắt FIB-4 điều chỉnh theo độ tuổi và phân tầng theo nhóm độ tuổi, cho thấy các phát hiện không chỉ do độ tuổi (là một thành phần của FIB-4) và rằng FIB-4 cao mang thông tin tiên lượng vượt quá tuổi thọ riêng biệt.

Bình luận và diễn giải chuyên gia

Nghiên cứu phân tích đa trung tâm lớn này cung cấp bằng chứng quan sát thuyết phục rằng chỉ số xơ gan (FIB-4) dễ dàng và có sẵn rộng rãi xác định bệnh nhân có rủi ro cao đáng kể về tử vong sớm sau phẫu thuật và các biến chứng cụ thể theo cơ quan, ngay cả khi không có bệnh gan được chẩn đoán. Kích thước của nhóm và nhất quán trong các kết quả tăng cường tính đáng tin cậy của mối liên hệ.

Khả năng sinh học hỗ trợ các phát hiện này. Xơ gan tiến triển và các tác động hệ thống của bệnh gan mạn tính (ví dụ, chức năng tổng hợp bị suy giảm, cao huyết áp cửa, viêm hệ thống, rối loạn đông máu và bệnh cơ tim) có thể làm xấu đi dự trữ và phản ứng với các stress sinh lý của phẫu thuật và gây mê. Ngay cả xơ gan không lâm sàng cũng có thể phản ánh sự dễ bị tổn thương đa hệ thống đối với các tác động trong thời gian phẫu thuật, có thể biểu hiện dưới dạng các biến chứng thận, cơ tim và phổi.

Lợi thế

• Mẫu đa trung tâm rất lớn, cho phép ước tính chính xác và phân tích nhóm con.
• Sử dụng dữ liệu phòng thí nghiệm thông thường tăng tính tổng quát hóa cho thực hành lâm sàng.
• Ngưỡng thống kê bảo thủ và các mô hình hiệu ứng hỗn hợp giảm rủi ro liên kết giả.

Hạn chế

• Thiết kế hồi cứu: nhiễu còn lại và các biến chưa được đo (ví dụ, suy nhược, tình trạng chức năng, hình ảnh gan không được ghi lại) có thể góp phần vào các mối liên hệ.
• FIB-4 là một dấu hiệu gián tiếp. Các giá trị cao có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố không xơ gan (viêm cấp tính, giảm tiểu cầu, tan máu, tăng transaminase tạm thời) và tuổi; mặc dù các tác giả đã sử dụng các ngưỡng cắt điều chỉnh theo độ tuổi, việc phân loại sai vẫn có thể xảy ra.
• Loại trừ bệnh gan đã biết cải thiện sự tập trung nhưng có thể hạn chế khả năng áp dụng cho bệnh nhân có xơ gan được nhận biết – một nhóm mà quản lý trong thời gian phẫu thuật khác biệt.
• Nghiên cứu không thiết lập tính nhân quả hoặc chứng minh rằng các can thiệp dựa trên FIB-4 (ví dụ, hoãn lại để khám xơ gan hoặc điều chỉnh cụ thể trong thời gian phẫu thuật) sẽ thay đổi kết quả; cần phải có xác nhận tiền cứu và các thử nghiệm can thiệp.

Ý nghĩa lâm sàng và cách tiếp cận thực tế

FIB-4 có nên tham gia vào đánh giá tiền phẫu thuật thường quy? Một số điểm thực tế sau đây từ dữ liệu này:

• Khả thi: FIB-4 có thể được tính toán từ tuổi, AST, ALT và số lượng tiểu cầu – các tham số thường có sẵn trong phòng thí nghiệm tiền phẫu – do đó việc thêm tính toán này có chi phí tăng thêm thấp.
• Giao tiếp rủi ro: Việc xác định FIB-4 cao sẽ đánh dấu các bệnh nhân có thể cần tăng cường quyết định chung về rủi ro phẫu thuật và đồng ý có thông tin.
• Đánh giá mục tiêu: Trong các trường hợp tự chọn có FIB-4 cao, hãy cân nhắc chuyển mục tiêu đến khoa gan, siêu âm gan (siêu âm tạm thời) hoặc các xét nghiệm không xâm lấn khác để làm rõ giai đoạn xơ gan khi kết quả sẽ thay đổi quản lý hoặc thời gian phẫu thuật.
• Tối ưu hóa trong thời gian phẫu thuật: Đối với bệnh nhân có FIB-4 cao, các bác sĩ có thể cân nhắc tăng cường cảnh giác đối với hạ tưới máu thận, thiếu máu cơ tim và biến chứng phổi; tối ưu hóa trạng thái thể tích, tránh các thuốc gây độc gan không cần thiết, đảm bảo dự phòng chống đông máu cân nhắc rủi ro chảy máu, và lên kế hoạch giám sát hậu phẫu theo tương ứng.
• Chưa quy định: Bằng chứng hiện tại hỗ trợ FIB-4 như một dấu hiệu rủi ro, không phải rằng các can thiệp cụ thể dựa trên FIB-4 sẽ giảm sự kiện. Quyết định hoãn hoặc thay đổi kế hoạch phẫu thuật nên tích hợp toàn bộ bối cảnh lâm sàng.

Các khoảng trống nghiên cứu và chính sách

Các bước tiếp theo quan trọng bao gồm xác nhận tiền cứu của FIB-4 cho dự đoán trong thời gian phẫu thuật trong các môi trường phẫu thuật đa dạng, đánh giá xem việc thêm FIB-4 vào các mô hình rủi ro phẫu thuật hiện có (ví dụ, ASA, RCRI) có cải thiện sự phân biệt, hiệu chỉnh và tính hữu ích lâm sàng hay không, và các nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc thực tế kiểm tra xem liệu chăm sóc theo đường dẫn cho bệnh nhân được xác định là có rủi ro cao bởi FIB-4 có cải thiện kết quả hay không. Hệ thống y tế cũng nên xem xét triển khai tính toán FIB-4 tự động trong hồ sơ sức khỏe điện tử để hỗ trợ các nghiên cứu tiền cứu và sử dụng lâm sàng.

Kết luận

Nghiên cứu phân tích hồi cứu đa trung tâm lớn này liên kết điểm FIB-4 tiền phẫu thuật cao hơn với sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ tử vong sau 30 ngày và các biến chứng cụ thể theo cơ quan có ý nghĩa lâm sàng trong số bệnh nhân không có bệnh gan đã biết. FIB-4 là một công cụ dễ tiếp cận có thể tăng cường phân loại rủi ro và tư vấn cho bệnh nhân trong thời gian phẫu thuật. Tuy nhiên, vai trò của nó như một tín hiệu kích hoạt cho các can thiệp tiền phẫu thuật cụ thể cần được xác nhận tiền cứu trước khi áp dụng thường quy như một tiêu chuẩn chăm sóc.

Kinh phí và clinicaltrials.gov

Không áp dụng cho bản tóm tắt này. Bài báo chính cung cấp các thông tin chi tiết về kinh phí và xung đột lợi ích và nên được tham khảo cho các chi tiết đó (Zelber-Sagi et al., Anesthesiology 2025).

Tài liệu tham khảo

1. Zelber-Sagi S, O’Reilly-Shah VN, Khanna AK, Rock P, Bentov I; MPOG PCRC Collaborative Authors. Association of liver fibrosis FIB-4 score with perioperative complications and mortality: a retrospective multicenter analysis. Anesthesiology. 2025 Nov 5. doi: 10.1097/ALN.0000000000005830. Epub ahead of print. PMID: 41191454.

2. Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology. 2006;43(6):1317–1325.

3. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease — Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016;64(1):73–84.