Xác định lại rủi ro trong bệnh thận do đái tháo đường: Bảng phân loại giai đoạn suy tim 2022 của AHA/ACC/HFSA và hiệu quả của Sotagliflozin

Nhấn mạnh

• Hệ thống phân loại giai đoạn suy tim (HF) 2022 của AHA/ACC/HFSA, bao gồm các dấu sinh học, xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao không triệu chứng (giai đoạn B) chiếm đa số (62%) dân số mắc bệnh thận do đái tháo đường (DKD).
• Giai đoạn B không triệu chứng (‘Pre-HF’) có liên quan đến tăng gấp đôi sự kiện tim mạch và tăng gấp năm lần kết quả cụ thể về thận so với giai đoạn A.
• Sotagliflozin, một chất ức chế kép SGLT1/2, cho thấy giảm nguy cơ tương đối nhất quán (26%) về tử vong tim mạch và sự kiện HF bất kể giai đoạn HF ban đầu.
• Lợi ích lâm sàng tuyệt đối của sotagliflozin tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của bệnh, cung cấp sự giảm tỷ lệ sự kiện lớn nhất ở giai đoạn C/D và bảo vệ thận đáng kể ở giai đoạn B.

Nền tảng

Sự giao thoa giữa đái tháo đường tuýp 2 (T2D), bệnh thận mạn tính (CKD) và suy tim (HF) đại diện cho thách thức lớn nhất trong y học tim thận-đại chuyển hóa hiện đại. Trong nhiều thập kỷ, việc quản lý suy tim chủ yếu là phản ứng, được kích hoạt bởi sự xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng như khó thở hoặc phù (lớp NYHA). Tuy nhiên, những thay đổi cấu trúc tim dưới lâm sàng và sự tăng cao của dấu sinh học thường đi trước những triệu chứng này, đặc biệt là ở nhóm nguy cơ cao như những người mắc DKD. Hướng dẫn 2022 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Suy tim Hoa Kỳ (AHA/ACC/HFSA) đã thay đổi mô hình này bằng cách giới thiệu một hệ thống phân loại bốn giai đoạn (từ A đến D) sử dụng các dấu sinh học tim—N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) và troponin tim nhạy cảm cao (hs-cTnT)—để xác định những bệnh nhân trong tình trạng ‘Pre-HF’ (giai đoạn B).

Mặc dù có phân loại mới này, nhưng vẫn có ít bằng chứng về tính tiên lượng của nó trong dân số cụ thể của bệnh nhân mắc cả đái tháo đường và suy thận trung bình. Ngoài ra, mặc dù chất ức chế đồng vận chuyển glucose-natri (SGLTis) đã trở thành nền tảng của điều trị, nhưng liệu hiệu quả của chúng có đồng đều qua các giai đoạn mới được định nghĩa này hay không vẫn là một khoảng trống kiến thức quan trọng. Thử nghiệm SCORED (Hiệu quả của Sotagliflozin đối với các sự kiện tim mạch và thận ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 và suy thận trung bình có nguy cơ tim mạch) đã cung cấp một bộ dữ liệu độc đáo để khám phá những mối liên hệ này sau khi phân tích hậu nghiệm.

Nội dung chính

Hệ thống phân loại giai đoạn 2022 của AHA/ACC/HFSA

Hệ thống phân loại giai đoạn được sửa đổi này xác định lại quá trình chuyển từ khỏe mạnh sang bệnh. Giai đoạn A bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ nhưng không có triệu chứng hiện tại hoặc trước đây và không có bệnh tim cấu trúc hoặc bằng chứng dấu sinh học của căng thẳng hoặc tổn thương. Giai đoạn B (Pre-HF) được đặc trưng bởi việc không có triệu chứng nhưng có bệnh tim cấu trúc (ví dụ, giảm phân suất tống máu, phì đại) hoặc áp lực điền tăng cao được chỉ ra bằng NT-proBNP (≥125 pg/mL) hoặc hs-cTnT (≥14 ng/L). Giai đoạn C và D đại diện cho suy tim có triệu chứng và kháng thuốc, tương ứng.

Nhận xét tiên lượng từ phân tích hậu nghiệm của SCORED

Trong phân tích hậu nghiệm của thử nghiệm SCORED, 10.584 người tham gia được phân loại dựa trên các tiêu chí này. Phân phối đã tiết lộ một thực tế đáng chú ý: chỉ 7% bệnh nhân mắc T2D và CKD ở giai đoạn A. Một tỷ lệ đáng kinh ngạc 62% ở giai đoạn B (Pre-HF không triệu chứng), và 31% ở giai đoạn C/D. Phân phối này nhấn mạnh rằng sự ‘vắng mặt’ lâm sàng của suy tim ở bệnh nhân DKD thường là một thuật ngữ sai lệch, vì hầu hết đều có bằng chứng dưới lâm sàng của căng thẳng hoặc tổn thương cơ tim.

Mối liên hệ giữa giai đoạn và kết quả là tuyến tính và sâu sắc. Trong nhóm giả dược, việc di chuyển từ giai đoạn A đến giai đoạn C/D có liên quan đến tăng gấp 2-4 lần điểm cuối tổng hợp chính (tử vong tim mạch, nhập viện HF, và thăm khám HF khẩn cấp) và các sự kiện tim mạch bất lợi lớn (MACE). Có lẽ đáng chú ý nhất là tổng hợp cụ thể về thận (giảm ≥50% eGFR, suy thận, hoặc tử vong thận). Bệnh nhân giai đoạn B đối mặt với nguy cơ giảm chức năng thận gấp 5 lần so với bệnh nhân giai đoạn A, với mức độ nguy cơ gần như giống hệt nhau với bệnh nhân giai đoạn C/D. Điều này cho thấy rằng ‘Pre-HF’ được xác định bằng dấu sinh học không chỉ là một dấu hiệu của nguy cơ tim mà còn là dấu hiệu của sự dễ bị tổn thương thận.

Hiệu quả điều trị của Sotagliflozin qua các giai đoạn

Sotagliflozin độc đáo là chất ức chế kép SGLT1 và SGLT2. Trong khi ức chế SGLT2 thúc đẩy glycosuria và natriuresis trong thận, ức chế SGLT1 trong đường tiêu hóa có thể mang lại lợi ích bổ sung, chẳng hạn như giảm glucose sau bữa ăn và có thể ảnh hưởng đến tiết GLP-1. Trong phân tích SCORED, lợi ích tương đối của sotagliflozin là đáng kinh ngạc. Tỷ lệ nguy cơ (HR) cho điểm cuối chính là 0,74 (KTC 95%, 0,63–0,88), không có sự tương tác đáng kể theo giai đoạn HF (P-interaction = 1,00).

Tuy nhiên, trong khi tỷ lệ giảm nguy cơ tương đối ổn định, lợi ích thực tế tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của bệnh. Số sự kiện được ngăn chặn mỗi 1000 năm bệnh nhân cao hơn đáng kể ở giai đoạn C/D so với giai đoạn B, và cao hơn ở giai đoạn B so với giai đoạn A. Đối với kết quả cụ thể về thận, lợi ích thực tế của sotagliflozin cũng mạnh mẽ tương tự ở cả giai đoạn B và C/D, nhấn mạnh rằng ngay cả trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng HF, những bệnh nhân này vẫn nhận được bảo vệ thận đáng kể từ ức chế kép SGLT1/2.

Tích hợp bằng chứng rộng hơn: GLP-1 và các yếu tố lối sống

Dữ liệu từ chương trình Triệu Cựu chiến binh của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ cho thấy sự tích hợp của điều trị thuốc với thay đổi lối sống là đồng thuận. Ví dụ, tuân thủ lối sống lành mạnh kết hợp với chất đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RAs) đã làm giảm 43% nguy cơ MACE. Mặc dù SCORED tập trung vào sotagliflozin, nhưng ‘liệu pháp ba chiều’ mới nổi (ức chế SGLT, GLP-1 RA, và ức chế RAS) dường như là mục tiêu tối ưu cho bệnh nhân ở giai đoạn B và C. Cơ chế, như được giả định trong các tài liệu gần đây, ức chế RAS đồng thời có thể hướng dẫn hoạt hóa amylin hướng tới các con đường bảo vệ thay thế, tăng cường thêm lợi ích tim thận được nhìn thấy trong các thử nghiệm như SCORED và ATTAIN-2 (orforglipron).

Bình luận chuyên gia

Phân tích hậu nghiệm của SCORED cung cấp một xác minh quan trọng của hệ thống phân loại giai đoạn HF 2022. Đối với bác sĩ lâm sàng, phát hiện hành động quan trọng nhất là ‘Nguy hiểm ẩn’ của giai đoạn B. Ở bệnh nhân T2D và CKD, một màn hình dấu sinh học đơn giản có thể xác định một dân số (62%) thường được điều trị như những bệnh nhân đái tháo đường ‘tiêu chuẩn’ nhưng thực tế có nguy cơ cao gấp 5 lần về suy thận so với những người không có dấu sinh học.

Một tranh cãi vẫn tồn tại: hiệu quả chi phí và triển khai sàng lọc NT-proBNP và troponin thường xuyên trong chăm sóc ban đầu. Tuy nhiên, với lợi ích thực tế của sotagliflozin cao như vậy ở giai đoạn B, các dấu sinh học này đóng vai trò như một công cụ y học chính xác, xác định những người cần điều trị tích cực nhất. Hơn nữa, sự tương tự về kết quả thận giữa bệnh nhân giai đoạn B và C/D gợi ý rằng ‘Pre-HF’ có thể được hiểu tốt hơn như một ‘Hội chứng Căng thẳng Tim Thận’, nơi tim và thận nằm trong một vòng lặp phản hồi gây hại lâu trước khi xảy ra cơn thở khó đầu tiên.

Sự nhất quán của hiệu ứng sotagliflozin qua các giai đoạn cũng đơn giản hóa quyết định lâm sàng. Các bác sĩ không nên chờ đợi đến khi có triệu chứng HF để bắt đầu ức chế kép SGLT1/2 hoặc ức chế chọn lọc SGLT2. Hiệu ứng ‘di sản’ của ký ức chuyển hóa và căng thẳng viêm—được thảo luận trong bối cảnh xác định lại thành công trong Đái tháo đường tuýp 1—có khả năng áp dụng cho T2D; can thiệp sớm ở giai đoạn A hoặc B là thiết yếu để bảo tồn ‘sức đề kháng sinh lý’ và ngăn ngừa tổn thương cấu trúc không thể đảo ngược được nhìn thấy ở giai đoạn D.

Kết luận

Việc áp dụng hệ thống phân loại giai đoạn HF 2022 của AHA/ACC/HFSA cho các bệnh nhân tham gia thử nghiệm SCORED tiết lộ rằng phần lớn bệnh nhân mắc đái tháo đường và bệnh thận đã ở trong tình trạng suy tim dưới lâm sàng (giai đoạn B). Giai đoạn này không vô hại; nó mang theo một sự tăng đáng kể về nguy cơ cả suy tim và suy thận. Sotagliflozin cung cấp một giảm nguy cơ tương đối mạnh mẽ và nhất quán qua toàn bộ phổ của các giai đoạn suy tim. Thực hành lâm sàng trong tương lai nên ưu tiên phân loại rủi ro dựa trên dấu sinh học để xác định bệnh nhân giai đoạn B không triệu chứng, đảm bảo khởi đầu sớm điều trị để tối đa hóa lợi ích lâm sàng thực tế và ngăn chặn sự tiến triển của hội chứng tim thận-đại chuyển hóa.

Tham khảo

• Odutayo A, Bhatt DL, et al. Association Between the 2022 AHA/ACC/HFSA Heart Failure Staging and Cardiovascular and Kidney Outcomes in Patients With Diabetes and Kidney Disease: A Post Hoc Analysis of the SCORED Randomized Controlled Trial. Circulation. Heart failure. 2026;19(3):e013054. PMID: 41569429.
• Bhatt DL, Szarek M, et al. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2021;384(2):129-139. PMID: 33200891.
• Heidenreich PA, Bozkurt B, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032. PMID: 35363499.
• Koya D, et al. Combined associations of GLP-1 receptor agonists and a healthy lifestyle with cardiovascular outcomes among individuals with type 2 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2026;14(4):317-326. PMID: 41763234.