Kẹp dây rốn muộn với oxy cao ở trẻ sơ sinh cực non: Tăng cường oxy hóa sớm mà không tăng thêm biến chứng

Những điểm nổi bật

• Cung cấp 100% oxy qua mặt nạ trong quá trình kẹp dây rốn muộn (DCC) tăng đáng kể tỷ lệ trẻ sơ sinh cực non đạt được nồng độ oxy mục tiêu (≥80%) sau 5 phút so với việc sử dụng 30% oxy.
• Sử dụng oxy cao trong DCC không tăng nguy cơ hyperoxemia, xuất huyết não thất nặng, hoặc tử vong sớm ở trẻ sơ sinh cực non.
• Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát chặt chẽ hỗ trợ việc điều chỉnh các giao thức hồi sức sơ sinh hiện tại trong DCC để giảm hypoxemia sớm.
• Cần tiến hành các thử nghiệm đa trung tâm lớn hơn để đánh giá sự sống còn lâu dài và kết quả phát triển thần kinh liên quan đến việc sử dụng 100% oxy trong DCC.

Nền tảng

Trẻ sơ sinh cực non (sinh từ 22 đến 28 tuần tuổi) có nguy cơ cao bị hypoxemia sớm do chức năng phổi chưa trưởng thành và thay đổi tuần hoàn chuyển tiếp. Hypoxia trong giai đoạn hậu sản ngay lập tức là yếu tố quyết định quan trọng về tỷ lệ tử vong và biến chứng như xuất huyết não thất (IVH) và bệnh phổi mạn tính. Kẹp dây rốn muộn (DCC), nơi việc kẹp dây rốn bị hoãn lại ít nhất 30-60 giây sau khi sinh, đã được áp dụng rộng rãi để cải thiện ổn định tim mạch và truyền máu nhau thai. Tuy nhiên, nồng độ oxy tối ưu để sử dụng trong DCC vẫn chưa rõ ràng. Mặc dù 30% oxy thường được sử dụng, lo ngại về hypoxia đã dẫn đến sự quan tâm đến việc bổ sung 100% oxy trong giai đoạn này. Sự cân bằng giữa việc giảm hypoxemia sớm và tránh tổn thương liên quan đến hyperoxemia vẫn là một thách thức lâm sàng. Trước năm 2025, không có bằng chứng ngẫu nhiên chắc chắn về độ an toàn và hiệu quả của việc sử dụng nồng độ oxy cao trong DCC ở nhóm trẻ sơ sinh dễ tổn thương này.

Nội dung chính

Sự phát triển theo thời gian của bằng chứng về việc sử dụng oxy trong DCC

Các nghiên cứu ban đầu chủ yếu tập trung vào thời điểm kẹp dây rốn, chứng minh lợi ích của DCC đối với các thông số huyết học và huyết động ở trẻ sơ sinh non. Nghiên cứu sau đó mở rộng sang hỗ trợ hô hấp tối ưu trong giai đoạn chuyển tiếp này. Dữ liệu quan sát cho thấy việc duy trì nồng độ oxy phù hợp ngay sau khi sinh cải thiện kết quả sơ sinh. Tuy nhiên, lo ngại về độc tính oxy và căng thẳng oxi hóa đã dẫn đến các hướng dẫn khuyến nghị sử dụng nồng độ oxy thấp nhất hiệu quả, thường khoảng 21-30%.

Nghiên cứu ngẫu nhiên lâm sàng của Katheria et al. (2025) là một cuộc điều tra mang tính bước ngoặt trực tiếp so sánh nồng độ oxy cao (100%) và thấp (30%) được cung cấp qua mặt nạ trong DCC ở trẻ sơ sinh cực non, trong khi tất cả trẻ sơ sinh đều nhận được hồi sức theo các giao thức hồi sức sơ sinh hiện đại sau khi kẹp dây rốn. Thử nghiệm đã tuyển chọn 140 trẻ sơ sinh với tuổi thai trung bình 26 tuần tại nhiều trung tâm, đại diện cho một quần thể trẻ sơ sinh non mạnh mẽ và có thể tổng quát hóa.

Thiết kế nghiên cứu và can thiệp

Cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi này phân bổ trẻ sơ sinh non vào hai nhóm, một nhóm nhận 30% oxy và một nhóm nhận 100% oxy trong DCC, với áp lực dương liên tục hoặc thông khí áp lực dương được cung cấp qua mặt nạ. Máy trộn oxy được che giấu đảm bảo việc che giấu của các bác sĩ lâm sàng. Sau khi kẹp dây rốn, tất cả trẻ sơ sinh đều nhận được hồi sức theo các hướng dẫn của Chương trình Hồi sức Sơ sinh hiện tại, điều chỉnh oxy dựa trên mục tiêu nồng độ oxy ngoại vi trước ống động mạch.

Kết quả chính và phụ

Kết quả chính là tỷ lệ trẻ sơ sinh đạt được nồng độ oxy ngoại vi ít nhất 80% sau 5 phút. Các điểm kết thúc phụ bao gồm tỷ lệ hyperoxemia, phân số oxy hít vào tối đa (FiO2) trong quá trình hồi sức, áp suất cục bộ oxy động mạch nhau thai, xuất huyết não thất nặng (độ III-IV) và tử vong trước 40 tuần tuổi sau kỳ kinh.

Các phát hiện chính

Trẻ sơ sinh nhận 100% oxy trong DCC đạt tỷ lệ mục tiêu nồng độ oxy cao hơn đáng kể (69% so với 39%; OR điều chỉnh 3.74, KTC 95% 1.80–7.79; P < .001) so với nhóm 30% oxy. Đặc biệt, sự khác biệt nguy cơ tuyệt đối 0.3 (KTC 95% 0.26–0.35) cho thấy giảm 30% nguy cơ hypoxemia sau 5 phút. Không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về FiO2 tối đa trung vị được sử dụng trong quá trình hồi sức tiếp theo, hoặc áp suất oxy động mạch, cho thấy không có hyperoxemia. Không có sự tăng lên về xuất huyết não thất nặng hoặc tử vong, cho thấy độ an toàn của can thiệp.

Vai trò trong các hướng dẫn hồi sức sơ sinh và nghiên cứu trước đây

Các hướng dẫn hồi sức sơ sinh hiện tại nhấn mạnh việc tránh cả hypoxia và hyperoxemia nhưng thiếu bằng chứng về nồng độ oxy trong DCC. Các nghiên cứu trước đây tập trung vào việc khởi động thông khí ngay lập tức sau DCC để giúp thông khí phổi và giảm hypoxemia, nhưng nồng độ oxy tối ưu chưa được xác định. Thử nghiệm của Katheria et al. trực tiếp giải quyết khoảng cách này, chứng minh lợi ích rõ ràng của 100% oxy trong khoảng thời gian DCC để tăng tốc nồng độ oxy mà không làm tăng nguy cơ. Kết quả này bổ sung cho các công trình trước đó ủng hộ hỗ trợ hô hấp sớm trong DCC để cải thiện sự ổn định sơ sinh.

Cơ chế tiềm năng và lý thuyết sinh lý

Trong quá trình DCC, máu tĩnh mạch nhau thai tiếp tục trao đổi oxy, cung cấp một số oxy hóa. Tuy nhiên, phổi của trẻ sơ sinh cực non có cấu trúc chưa trưởng thành và có thể không đủ oxy hóa. Oxy bổ sung 100% có thể tăng cường sự chuyển oxy vào tuần hoàn phổi và giúp quá trình chuyển tiếp ra khỏi tử cung diễn ra nhanh chóng hơn. Việc không có hyperoxemia mặc dù có nồng độ oxy hít vào cao có thể do việc tiếp tục trộn với máu tĩnh mạch nhau thai chủ yếu bị giảm oxy, làm loãng nồng độ oxy động mạch và giảm nguy cơ căng thẳng oxi hóa trong giai đoạn này.

Bình luận chuyên gia

Cuộc thử nghiệm này là một sự bổ sung quan trọng vào cơ sở bằng chứng về hồi sức sơ sinh, đặc biệt là cho trẻ sơ sinh cực non dễ bị tổn thương do hypoxia. Thiết kế ngẫu nhiên, mù đôi nghiêm ngặt tăng cường tính hợp lệ nội bộ, và việc tuyển chọn đa trung tâm tăng cường tính áp dụng bên ngoài. Sự tăng nồng độ oxy đạt được sớm một cách thống kê vững chắc và có ý nghĩa lâm sàng hỗ trợ việc xem xét 100% oxy trong DCC như một sự điều chỉnh thực hành tiêu chuẩn.

Tuy nhiên, các hạn chế bao gồm kích thước mẫu tương đối nhỏ để phát hiện các kết quả bất lợi hiếm gặp và thiếu dữ liệu kết quả phát triển thần kinh dài hạn. Việc không tăng xuất huyết não thất nặng hoặc tử vong ở 40 tuần tuổi là một dấu hiệu đáng khích lệ nhưng không xác định độ an toàn. Với những lo ngại về tổn thương oxi hóa do hyperoxemia, cần tiến hành các nghiên cứu quy mô lớn hơn để xác nhận độ an toàn và hiệu quả dài hạn.

Các ủy ban hướng dẫn có thể xem xét các kết quả này khi cập nhật các giao thức hồi sức sơ sinh, cân nhắc giữa lợi ích tiềm năng và rủi ro lý thuyết. Về mặt cơ chế, nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đồng bộ hóa hỗ trợ hô hấp và cung cấp oxy với sinh lý kẹp dây rốn để tối ưu hóa quá trình chuyển tiếp sơ sinh. Nghiên cứu trong tương lai có thể khám phá các chiến lược điều chỉnh trong những phút đầu tiên sau khi sinh và vai trò của cung cấp oxy trong các nhóm sơ sinh dễ tổn thương khác.

Kết luận

Cuộc thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Katheria et al. cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng việc cung cấp 100% oxy qua mặt nạ trong quá trình kẹp dây rốn muộn giảm đáng kể hypoxemia sớm ở trẻ sơ sinh cực non mà không làm tăng biến chứng ngay lập tức. Can thiệp này có thể cải thiện sự ổn định sơ sinh trong giai đoạn chuyển tiếp quan trọng sau khi sinh. Chờ đợi xác nhận trong các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn hơn đánh giá sự sống còn và kết quả phát triển thần kinh, việc áp dụng nồng độ oxy hít vào cao hơn trong DCC là một bước tiến hứa hẹn trong thực hành hồi sức sơ sinh cho những trẻ sơ sinh non dễ tổn thương nhất.

Tài liệu tham khảo

• Katheria AC, Ines F, Lee HC, et al. Kẹp dây rốn muộn với oxy cao ở trẻ sơ sinh cực non: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. JAMA Pediatr. 2025;179(9):971-978. doi:10.1001/jamapediatrics.2025.2128. PMID: 40690234; PMCID: PMC12281397.
• Wyllie J, Bruells CS, Roehr CC, et al. Điều trị oxy trong quá trình ổn định sơ sinh non ở phòng sinh: Một đánh giá hệ thống. Resuscitation. 2020;146:20-30. PMID: 32211447.
• Rabe H, Draycott TJ, Owen LS, et al. Tác động của thời điểm kẹp dây rốn và các chiến lược khác để ảnh hưởng đến truyền máu nhau thai ở sinh non trên kết quả mẹ và trẻ. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2021(8):CD003248. PMID: 34369213.
• Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, et al. Phần 13: Hồi sức sơ sinh: Cập nhật Hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch Mỹ 2020. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S524-S550. PMID: 33067260.