Thiếu máu đám rối mao mạch sâu nền tảng: Dự báo sớm biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tốt hơn so với giãn rộng vùng vô mạch hố hoàng điểm

Điểm nổi bật

• Thiếu hụt tưới máu hình học của đám rối mao mạch sâu (geometric perfusion deficit of the deep capillary plexus, GPDd) độc lập dự báo thời điểm khởi phát sớm hơn và nguy cơ tăng lên của các biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường (diabetic retinopathy, DR) trong vòng hai năm.
• Giãn rộng vùng vô mạch hố hoàng điểm (foveal avascular zone enlargement, FAZe) không còn dự báo độc lập thời điểm xuất hiện biến chứng DR sau khi hiệu chỉnh theo GPDd, mặc dù có tương quan với thiếu máu hoàng điểm và giảm thị lực.
• Các chỉ số định lượng của OCTA, đặc biệt là GPDd, là những dấu ấn sinh học không xâm lấn, có độ tin cậy cao, tương quan với vùng không tưới máu võng mạc trên chụp mạch huỳnh quang siêu trường rộng và với suy giảm chức năng.
• Đo GPDd giúp phân tầng nguy cơ tinh vi hơn so với các thang đánh giá mức độ DR truyền thống, tạo thuận lợi cho theo dõi cá thể hóa và can thiệp kịp thời.

Bối cảnh

Bệnh võng mạc đái tháo đường (diabetic retinopathy, DR) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực có thể phòng ngừa trên toàn thế giới, liên quan đến tổn thương vi mạch tiến triển và thiếu máu võng mạc. Việc nhận diện kịp thời những người bệnh có nguy cơ cao phát triển biến chứng vẫn giữ vai trò then chốt nhằm tối ưu hóa chiến lược theo dõi và điều trị, qua đó phòng ngừa các hậu quả đe dọa thị lực như phù hoàng điểm do đái tháo đường (diabetic macular edema, DME), xuất huyết dịch kính và bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (proliferative diabetic retinopathy, PDR). Các thang phân độ lâm sàng truyền thống dựa trên soi đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang có giá trị, nhưng còn hạn chế trong việc ghi nhận các thay đổi vi mạch sớm hoặc dưới lâm sàng.

Chụp cắt lớp quang học mạch máu (optical coherence tomography angiography, OCTA) là một phương thức hình ảnh không xâm lấn đang phát triển, cho phép định lượng tưới máu vi mạch võng mạc và đánh giá theo từng lớp của các đám rối mao mạch. Trong các chỉ số do OCTA tạo ra, thiếu hụt tưới máu hình học (geometric perfusion deficit, GPD) — được định nghĩa là vùng mô võng mạc cách mao mạch được tưới máu gần nhất trên 30 μm — đã nổi lên như một dấu ấn nhạy của thiếu máu võng mạc, đặc biệt ở đám rối mao mạch sâu (deep capillary plexus, DCP). Đồng thời, giãn rộng vùng vô mạch hố hoàng điểm (foveal avascular zone, FAZ), phản ánh sự không tương xứng giữa giường mao mạch cấu trúc và chức năng, cũng đã được khảo sát như một dấu ấn của thiếu máu hoàng điểm, với một số tương quan với suy giảm thị lực.

Các nghiên cứu gần đây tập trung vào giá trị tiên lượng của các dấu ấn sinh học OCTA này đối với nguy cơ biến chứng và tiến triển DR, với mục tiêu cải thiện phân luồng lâm sàng và cách tiếp cận y học cá thể hóa.

Nội dung chính

Bằng chứng từ nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu năm 2026 của Zhuang và cộng sự

Zhuang và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu mang tính bước ngoặt trên 265 mắt của 175 bệnh nhân thuộc toàn bộ phổ mức độ nặng của DR. Nhóm nghiên cứu định lượng thiếu hụt tưới máu hình học nền tảng ở DCP (GPDd) và giãn rộng vùng vô mạch hố hoàng điểm (FAZe) bằng hình ảnh OCTA 3×3 mm, sau đó so sánh giá trị dự báo của chúng đối với biến chứng DR trong thời gian theo dõi hai năm. Các biến chứng được định nghĩa toàn diện, bao gồm giảm ≥10 chữ cái trong thị lực chỉnh kính tối đa (best-corrected visual acuity, BCVA), tiến triển mức độ nặng của DR, xuất huyết dịch kính, bắt đầu điều trị kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (anti-VEGF), và quang đông toàn võng mạc.

Các phân tích hồi quy Cox đa biến — đã hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu quan trọng như tuổi, giới, HbA1c, thời gian mắc đái tháo đường và tăng huyết áp — cho thấy mỗi mức tăng 1 độ lệch chuẩn (3,62%) của GPDd liên quan với tăng 77% nguy cơ biến cố biến chứng DR (p<0,001). Phân tích thời gian sống trung bình bị cắt cụt có điều chỉnh (restricted mean survival time) cho thấy thời gian sống không biến chứng giảm 70 ngày (KTC 95%: -103,9 đến -36,0; p<0,001) cho mỗi mức tăng 1 độ lệch chuẩn của GPDd. Khi phân nhóm theo ngưỡng Youden’s J-index tối ưu cho DR cần chuyển tuyến, những mắt có GPDd cao xuất hiện biến chứng sớm hơn khoảng 117 ngày (xấp xỉ 4 tháng) so với những mắt có GPDd thấp.

Ngược lại, mặc dù FAZe có tương quan với mức độ nặng của DR và chức năng thị giác trong các phân tích đơn biến, nó không dự báo độc lập nguy cơ biến chứng hoặc thời điểm khởi phát sớm hơn sau khi hiệu chỉnh theo GPDd.

Các nghiên cứu cắt ngang và dọc bổ sung củng cố vai trò của dấu ấn OCTA

Các nghiên cứu gần đây khác cũng xác nhận và mở rộng các phát hiện này. Một nghiên cứu cắt ngang năm 2026 (pmid 41912063) cho thấy GPDd dự báo các kiểu vùng võng mạc không tưới máu trên chụp mạch huỳnh quang siêu trường rộng (ultra-widefield fluorescein angiography, UWF-FA) tốt hơn FAZe, đặc biệt ở các vùng ngoài cực sau, qua đó nhấn mạnh giá trị của nó như một dấu ấn sinh học của gánh nặng thiếu máu toàn bộ.

Tương tự, một nghiên cứu xác nhận dọc trong một năm (pmid 42396532) khẳng định rằng mật độ mạch máu DCP nền tảng và GPD dự báo biến chứng DR ở DR cần chuyển tuyến, trong đó các chỉ số DCP cải thiện độ chính xác tiên lượng vượt lên trên phân độ lâm sàng đơn thuần.

Ngoài ra, nghiên cứu cũng cho thấy GPDd tương quan chặt chẽ với mức độ nặng của DR và phát hiện các mắt cần chuyển tuyến trên lâm sàng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (AUC xấp xỉ 0,965), vượt trội hơn các tham số mật độ mạch máu truyền thống (pmid 35661804).

Tương quan chức năng và ý nghĩa đối với thị lực

Giãn rộng vùng vô mạch hố hoàng điểm có liên quan với các chỉ số suy giảm thị giác như BCVA và thị lực trong điều kiện ánh sáng yếu (pmid 39675475), đóng vai trò như một dấu ấn của thiếu máu hố hoàng điểm. Tuy nhiên, giá trị gia tăng của FAZe so với GPDd trong dự báo các biến chứng có ý nghĩa lâm sàng dường như còn hạn chế.

Các khảo sát bổ sung còn ghi nhận mối liên quan giữa sự mất tổ chức các lớp võng mạc (disorganization of retinal layers, DRIL/DROL), các thiếu hụt chức năng trên microperimetry, và các dấu ấn thiếu máu của OCTA (pmid 38604502), qua đó làm rõ hơn trục cấu trúc-chức năng trong sinh bệnh học của DR.

Tiến bộ kỹ thuật và kiểu hình thiếu máu theo vùng

Khả năng của OCTA trong việc nhận diện thưa mao mạch quanh tĩnh mạch và các thiếu hụt tưới máu hình học ở cả đám rối mao mạch nông và sâu qua các giai đoạn DR (pmid 36875334) củng cố việc mô tả thiếu máu ở cấp độ vi mạch.

Việc tìm thấy mối tương quan giữa mật độ tế bào giống đại thực bào (macrophage-like cells) với GPDd và các chỉ số thiếu máu trên UWF-FA (pmid 38652673) gợi ý các liên kết cơ chế tiềm năng giữa viêm và tình trạng không tưới máu vi mạch.

Nhận định chuyên gia

Việc tích hợp các chỉ số thiếu máu đám rối mao mạch sâu do OCTA tạo ra, đặc biệt là thiếu hụt tưới máu hình học (GPDd), đánh dấu một bước tiến quan trọng trong phân tầng nguy cơ DR. Khác với FAZe, vốn chủ yếu phản ánh thiếu máu vùng trung tâm hoàng điểm, GPDd cung cấp một thước đo định lượng và có thể tái lập của giảm tưới máu mô lan rộng ra ngoài hố hoàng điểm, bao gồm cả những vùng mà thiếu máu có thể xuất hiện trước các biểu hiện lâm sàng. Mối liên quan đã được chứng minh giữa GPDd tăng và nguy cơ biến chứng cao hơn cũng như xuất hiện sớm hơn có ý nghĩa lâm sàng đối với việc cá thể hóa khoảng thời gian theo dõi và tăng cường quản lý ở các mắt nguy cơ cao.

Mặc dù FAZe có tương quan với suy giảm chức năng thị giác, giá trị tiên lượng của nó như một yếu tố nguy cơ độc lập giảm đi rõ rệt khi được phân tích cùng GPDd, cho thấy vai trò khác biệt nhưng bổ sung của các dấu ấn sinh học này.

Dù các phát hiện này rất hứa hẹn, vẫn còn một số điểm cần cân nhắc. Các nghiên cứu hiện tại nhìn chung tập trung vào các ảnh quét hoàng điểm 3×3 mm, vốn có phạm vi bao phủ không gian hạn chế hơn so với hình ảnh siêu trường rộng, do đó có thể đánh giá thấp thiếu máu ngoại vi. Ngoài ra, biến thiên kỹ thuật giữa các thiết bị OCTA và các quy trình thu nhận hình ảnh đòi hỏi phải được chuẩn hóa trước khi áp dụng rộng rãi trên lâm sàng.

Việc không đưa mức độ nặng của DR vào các phân tích đa biến chính trong nghiên cứu đoàn hệ then chốt phản ánh mức cộng tuyến cao với các chỉ số OCTA, nhưng cũng làm hạn chế khả năng so sánh trực tiếp với các hệ thống phân giai đoạn truyền thống. Cần có các thử nghiệm tiến cứu quy mô lớn hơn, với quần thể đa dạng hơn và thời gian theo dõi dài hơn, để xác nhận và mở rộng các kết quả này.

Về mặt cơ chế, xu hướng tổn thương quanh tĩnh mạch được quan sát có thể liên quan đến cấu trúc vi mạch và hiện tượng leukostasis, mở ra hướng nghiên cứu về các liệu pháp bổ trợ chống viêm hoặc bảo vệ thần kinh nhắm vào các con đường thiếu máu.

Kết luận

Các bằng chứng mới nổi hiện nay ủng hộ mạnh mẽ việc coi thiếu hụt tưới máu hình học ở đám rối mao mạch sâu là một dấu ấn sinh học vượt trội và nhạy theo thời gian trong dự báo biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường so với giãn rộng vùng vô mạch hố hoàng điểm. Định lượng GPDd bằng OCTA cho phép nhận diện nguy cơ sớm hơn, tạo điều kiện cho theo dõi cá thể hóa và can thiệp điều trị kịp thời. Mặc dù FAZe vẫn có giá trị trong đánh giá thiếu máu hố hoàng điểm và suy giảm thị lực, vai trò tiên lượng độc lập của nó đối với thời điểm xuất hiện biến chứng còn hạn chế.

Các nghiên cứu trong tương lai nên hướng tới chuẩn hóa quy trình thu nhận OCTA, mở rộng đánh giá thiếu máu ngoại vi, và khảo sát khả năng tích hợp với các dấu ấn hình ảnh mới cũng như các công cụ phân tầng nguy cơ toàn thân. Những tiến bộ như vậy hứa hẹn sẽ tinh chỉnh mô hình quản lý DR, giảm gánh nặng mất thị lực và tối ưu hóa phân bổ nguồn lực y tế.

Tài liệu tham khảo

• Zhuang K, Kakihara S, Busza A, Duffy B, AbdelSalam M, Fawzi AA. Baseline Deep Capillary Plexus Ischemia Predicts Earlier Diabetic Retinopathy Complications Than Foveal Avascular Enlargement. Am J Ophthalmol. 2026 Aug 14:S0002-9394(26)00464-2. doi: 10.1016/j.ajo.2026.08.014. PMID: 42600886.
• Fawzi AA, et al. Macular Optical Coherence Tomography Angiography Biomarkers Predict Regional Retinal Nonperfusion Patterns on Ultrawidefield Angiography in Diabetes. Am J Ophthalmol. 2026 Jul;287:198-207. doi: 10.1016/j.ajo.2026.03.031. PMID: 41912063.
• Joltikov K, et al. Validation of Deep Capillary Plexus OCTA Metrics as Predictors of Diabetic Retinopathy Complications: A One-Year Longitudinal Study. Res Sq. 2026 Jun 28. doi: 10.21203/rs.3.rs-9199781/v1. PMID: 42396532.
• Rodriguez-Carrillo M, et al. Foveal Avascular Zone Enlargement Significantly Improves Statistical Models for Detection of Diabetic Retinopathy Severity. Ophthalmol Retina. 2026 Apr;10(4):403-410. doi: 10.1016/j.oret.2025.10.018. PMID: 41197712.
• Minvielle W, et al. Baseline Nonperfusion and Deep Capillary Plexus Ischemia Predict Two-Year Retinal Nonperfusion Progression in Diabetic Retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2026 Jan 5;67(1):64. doi: 10.1167/iovs.67.1.64. PMID: 41615369.
• Sim DA, et al. Macular Perfusion Deficits on OCT Angiography Correlate with Nonperfusion on Ultrawide-field Fluorescein Angiography in Diabetic Retinopathy. Ophthalmol Retina. 2023 Aug;7(8):692-702. doi:10.1016/j.oret.2023.04.003. PMID:37061036.
• Pappuru RR, et al. Perivenular Capillary Rarefaction in Diabetic Retinopathy: Interdevice Characterization and Association to Clinical Staging. Ophthalmol Sci. 2023 Jan 3;3(2):100269. doi: 10.1016/j.xops.2023.100269. PMID: 36875334.
• Jose R, et al. Association between macrophage-like cell density and ischemia metrics in diabetic eyes. Exp Eye Res. 2023 Dec;237:109703. doi: 10.1016/j.exer.2023.109703. PMID: 38652673.
• Reis D, et al. Severity of Disorganization of Retinal Layers and Visual Function Impairment in Diabetic Retinopathy. Ophthalmol Retina. 2024 Sep;8(9):880-888. doi: 10.1016/j.oret.2024.04.005. PMID: 38604502.