Tắm hàng ngày bằng Chlorhexidine trong ICU: Đánh giá lại việc phòng ngừa nhiễm trùng và quản lý kháng sinh qua Thử nghiệm CLEAN-IT

Những điểm nổi bật

• Thử nghiệm CLEAN-IT, bao gồm 15.935 bệnh nhân tại 22 đơn vị ICU, không tìm thấy sự giảm đáng kể về tỷ lệ tổng hợp các nhiễm trùng bệnh viện (CLABSI, CAUTI, VAP) khi tắm hàng ngày bằng chlorhexidine (CHG) so với tắm bằng xà phòng và nước thông thường.
• Tắm bằng CHG có liên quan đến việc giảm 27% đáng kể về tỷ lệ phân lập các vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc (MDR) từ các mẫu lâm sàng.
• Tiêu thụ kháng sinh nhóm ‘Dự trữ’ (phân loại WHO AWaRe) thấp hơn đáng kể (RR 0.73) trong nhóm CHG, cho thấy tác động sâu sắc đối với quản lý kháng sinh.
• Thử nghiệm này nhấn mạnh sự thay đổi trong cách hiểu về hiệu quả của tắm bằng CHG từ việc phòng ngừa rộng rãi các nhiễm trùng sang một chiến lược nhắm mục tiêu để giảm sự tồn tại của MDR và sử dụng chất lượng kháng sinh.

Nền tảng

Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế (HAIs) vẫn là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật, tử vong và chi phí y tế trong các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) trên toàn cầu. Trong hơn một thập kỷ, tắm hàng ngày bằng chlorhexidine gluconate (CHG), một chất khử trùng có hoạt tính phổ rộng đối với vi khuẩn Gram-dương và nhiều vi khuẩn Gram-âm, đã trở thành một phần quan trọng của các gói phòng ngừa nhiễm trùng. Lý do là dựa trên việc giảm tải vi khuẩn của vi sinh vật da, từ đó giảm nguy cơ lây truyền chéo và nhiễm trùng nội sinh của các thiết bị xâm lấn như catheter tĩnh mạch trung tâm và catheter niệu.

Các thử nghiệm ban đầu và nghiên cứu quan sát đã gợi ý những lợi ích đáng kể, đặc biệt là trong việc giảm các nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter trung tâm (CLABSIs) và sự thu nhận Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA). Tuy nhiên, khi các thực hành ICU phát triển với việc triển khai rộng rãi các gói chuyên biệt (ví dụ, ‘gói máy thở’ hoặc ‘gói cắm’), lợi ích phụ của việc tắm bằng CHG phổ biến trong dân số ICU nói chung đã bị nghi ngờ. Hơn nữa, mối đe dọa ngày càng tăng của kháng kháng sinh và các báo cáo về sự giảm nhạy cảm với CHG đòi hỏi phải đánh giá lại nghiêm ngặt về hiệu quả lâm sàng của nó trong các thử nghiệm quy mô lớn, thực tế.

Nội dung chính

Sự tiến hóa theo thời gian của bằng chứng cho tắm bằng CHG

Bằng chứng cho tắm bằng CHG đã thay đổi đáng kể trong 15 năm qua. Các nghiên cứu bước ngoặt ban đầu, như thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm của Climo et al. (2013), đã chứng minh việc giảm 23% các HAI và giảm đáng kể sự thu nhận MRSA và Enterococcus kháng vancomycin (VRE). Điều này được tiếp theo bởi Thử nghiệm REDUCE MRSA (Huang et al., 2013), cho thấy rằng việc khử khuẩn toàn diện (tắm bằng CHG cộng với mupirocin bôi vào mũi) hiệu quả hơn so với việc khử khuẩn có mục tiêu hoặc sàng lọc/cách ly trong việc giảm các chủng MRSA lâm sàng và tất cả các nhiễm trùng huyết.

Tuy nhiên, các nghiên cứu sau đó trong các bối cảnh địa lý và lâm sàng khác nhau bắt đầu cho thấy kết quả pha trộn. Ví dụ, Thử nghiệm MORDOR và một số nghiên cứu ở châu Âu chỉ ra rằng trong các ICU có tỷ lệ nhiễm trùng cơ bản thấp hoặc tuân thủ cao các gói chăm sóc chuẩn, lợi ích thêm của tắm bằng CHG là không đáng kể. Điều này dẫn đến việc thiết kế Thử nghiệm CLEAN-IT, nhằm cung cấp bằng chứng chất lượng cao trong một bối cảnh đa dạng về nguồn lực như Brazil.

Thử nghiệm CLEAN-IT: Phương pháp khoa học và kết quả chính

Thử nghiệm CLEAN-IT (Tomazini et al., 2026) sử dụng thiết kế ngẫu nhiên theo cụm, hoán chuyển – một phương pháp khoa học mạnh mẽ để đánh giá các can thiệp toàn đơn vị. Bao gồm 22 ICU ở Brazil và gần 16.000 bệnh nhân, đây là một trong những thử nghiệm lớn nhất đến nay giải quyết vấn đề này. Bệnh nhân được tắm hàng ngày bằng 2% CHG hoặc xà phòng và nước thông thường, với các giai đoạn điều trị kéo dài từ 3 đến 6 tháng, cách nhau bởi một khoảng thời gian rửa sạch.

Kết quả chính: Nghiên cứu báo cáo 3,99 nhiễm trùng bệnh viện mỗi 1.000 ngày bệnh nhân trong nhóm CHG so với 3,45 trong nhóm đối chứng. Tỷ lệ tỷ lệ (RR) 1,09 (95% CI 0,95–1,25; p = 0,22) xác nhận rằng tắm bằng CHG không giảm đáng kể tỷ lệ điểm cuối tổng hợp (CLABSI, CAUTI và VAP). Kết quả này cho thấy rằng trong môi trường ICU hiện đại, nơi các gói chăm sóc thiết bị là tiêu chuẩn, tác dụng diệt khuẩn của CHG trên da có thể không chuyển thành việc giảm các nhiễm trùng sâu hoặc liên quan đến thiết bị như đã giả định trước đây.

Kết quả phụ: Tác động đến MDR và sử dụng kháng sinh

Dù kết quả chính không thuận lợi, nhưng các kết quả phụ của CLEAN-IT cung cấp những hiểu biết quan trọng cho các bác sĩ:

• Giảm MDR: Giảm đáng kể các chủng MDR (14,42 so với 20,13 mỗi 1.000 ngày bệnh nhân; RR 0,73) cho thấy rằng CHG vẫn hiệu quả trong việc giảm sự hiện diện của các vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc trong môi trường và da. Điều này có ý nghĩa lớn đối với kiểm soát nhiễm trùng và phòng ngừa các đợt bùng phát trong ICU.
• Quản lý kháng sinh: Đáng chú ý, thử nghiệm quan sát thấy giảm 27% việc sử dụng các kháng sinh nhóm ‘Dự trữ’ (ví dụ, polymyxins, ceftazidime-avibactam). Đây là những loại thuốc cuối cùng, thường được sử dụng kinh nghiệm khi sự thuần hóa MDR được nghi ngờ hoặc xác nhận. Bằng cách giảm sự phân lập MDR, tắm bằng CHG có thể gián tiếp ngăn chặn ‘thăng hạng’ của liệu pháp kháng sinh, ngay cả khi nó không ngăn ngừa được nhiễm trùng ban đầu.

Bình luận chuyên gia

Thử nghiệm CLEAN-IT là một bước ngoặt trong việc hiểu về khử khuẩn khử khuẩn. Sự thiếu hiệu quả đối với tỷ lệ nhiễm trùng chính có thể do nhiều yếu tố. Thứ nhất, bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) chủ yếu liên quan đến vi-aspirate của dịch họng hơn là vi khuẩn da, làm cho nó không nhạy cảm với tắm bằng CHG. Thứ hai, chất lượng chăm sóc ICU cơ bản ngày càng tăng (tắm bằng xà phòng thông thường, vệ sinh tay, và kỹ thuật vô khuẩn) có thể đã đạt đến một ngưỡng mà ưu thế diệt khuẩn của CHG là nhỏ.

Tuy nhiên, việc giảm MDR và sử dụng kháng sinh ‘Dự trữ’ là một kết quả thuyết phục. Điều này cho thấy rằng tắm bằng CHG hoạt động như một công cụ để chất lượng hóa việc chăm sóc bệnh nhân. Trong thời đại kháng kháng sinh đang tăng, bất kỳ can thiệp nào giảm áp lực chọn lọc của kháng sinh phổ rộng đều rất quý giá. Các bác sĩ nên xem tắm bằng CHG không phải là một biện pháp phòng ngừa đơn lẻ chống lại tất cả các nhiễm trùng, mà là một chiến lược cụ thể để kiềm chế sự lây lan của vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc và hỗ trợ các chương trình quản lý.

Một hạn chế và điểm tranh cãi là khả năng kháng CHG. Mặc dù CLEAN-IT không báo cáo về tần suất gen qacA/B hoặc sự thay đổi MIC, việc sử dụng rộng rãi CHG trong 22 đơn vị trong một năm yêu cầu giám sát dài hạn để đảm bảo rằng chúng ta không đổi kháng kháng sinh lấy kháng chất khử trùng.

Kết luận

Thử nghiệm CLEAN-IT chứng minh rằng tắm hàng ngày bằng chlorhexidine không phải là giải pháp toàn diện cho các nhiễm trùng bệnh viện trong dân số ICU nói chung. Tuy nhiên, vai trò quan trọng của nó trong việc giảm gánh nặng của vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc và nhu cầu sử dụng kháng sinh ‘cuối cùng’ cung cấp một lý do mạnh mẽ để tiếp tục sử dụng, mặc dù có thể là có mục tiêu hơn, trong các môi trường có rủi ro cao. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào phân tích chi phí-lợi ích của tắm bằng CHG trong các môi trường có tỷ lệ MDR thấp và cao, và điều tra tác động sinh thái lâu dài của việc sử dụng chất khử trùng phổ biến.

Tham khảo

• Tomazini BM, et al. Tắm hàng ngày bằng Chlorhexidine để phòng ngừa các nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân nặng (CLEAN-IT): Thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm, hoán chuyển đa trung tâm. Lancet Reg Health Am. 2026;56:101400. PMID: 41732706.
• Climo MW, et al. Hiệu quả của việc tắm hàng ngày bằng chlorhexidine trong việc phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện. N Engl J Med. 2013;368(6):533-542. PMID: 23389196.
• Huang SS, et al. Khử khuẩn có mục tiêu so với khử khuẩn toàn diện để phòng ngừa nhiễm trùng ICU. N Engl J Med. 2013;368(24):2255-2265. PMID: 23718152.
• Musuuza JS, et al. Hiệu quả của việc tắm bằng chlorhexidine trong việc giảm các nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến catheter: Đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp. J Hosp Infect. 2019;103(1):19-26. PMID: 30851336.