Tổng quan
1. Bệnh nhân bị tắc động mạch đáy cấp tính (BAO) được chọn cho EVT bằng CT không cản quang (NCCT) có kết quả chức năng và hồ sơ an toàn 90 ngày tương tự như những người được chọn bằng CT tưới máu (CTP).
2. Trong EVT muộn (6-24 giờ sau khi khởi phát) cho tắc mạch lớn ở tuần hoàn trước, thể tích bán tối trên CTP đáng kể làm thay đổi lợi ích điều trị, trong khi thể tích lõi và tỷ lệ không phù hợp thì không.
3. Phân tích tổng hợp trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về độc lập chức năng giữa việc chọn EVT dựa trên NCCT và CTP; tuy nhiên, việc chọn CTP liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn trong thời gian theo dõi.
4. Việc chọn dựa trên NCCT có thể có lợi cho bệnh nhân có vùng nhồi máu lõi lớn về kết quả chức năng.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Đột quỵ vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, với việc xác định nhanh chóng và điều trị tắc mạch lớn là yếu tố then chốt để cải thiện kết quả. Điều trị nội mạch (EVT) đã cách mạng hóa quản lý đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, đặc biệt là trong khoảng thời gian sớm và muộn. Tiêu chí chọn hình ảnh là quan trọng để xác định bệnh nhân có khả năng hưởng lợi từ EVT, truyền thống dựa vào các phương pháp nâng cao như CT tưới máu (CTP) hoặc MRI tưới máu/không đồng nhất để xác định vùng nhồi máu lõi và bán tối.
Tuy nhiên, CTP và MRI không phổ biến ở mọi nơi, đặc biệt là trong các môi trường có nguồn lực hạn chế. CT không cản quang (NCCT) và CT mạch máu (CTA) vẫn là công cụ rộng rãi và nhanh chóng để đánh giá bệnh nhân đột quỵ và tắc mạch. Hiểu rõ liệu NCCT có đủ để chọn bệnh nhân hay CTP cung cấp giá trị dự đoán hoặc điều trị quan trọng hơn có ý nghĩa lớn đối với quy trình lâm sàng và bình đẳng y tế.
Thiết kế nghiên cứu
Phân tích này tổng hợp kết quả từ ba nghiên cứu chính:
1. Phân tích sau này của các thử nghiệm ATTENTION và ATTENTION IA đã đánh giá 406 bệnh nhân bị tắc động mạch đáy cấp tính (BAO) trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát, so sánh kết quả chức năng và an toàn giữa bệnh nhân được chọn bằng NCCT và CTP cho EVT.
2. Phân tích phụ của MR CLEAN-LATE tập trung vào bệnh nhân bị tắc mạch lớn ở tuần hoàn trước xuất hiện trong khoảng thời gian muộn (6-24 giờ) được chọn dựa trên trạng thái bù trừ trên CTA, với đánh giá tương quan các thông số CTP (lõi, bán tối, không phù hợp) và sự tương tác của chúng với hiệu quả EVT.
3. Đánh giá toàn diện và phân tích tổng hợp bao gồm 16 nghiên cứu (12.199 bệnh nhân) so sánh hình ảnh NCCT (±CTA) và CTP để chọn EVT trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, phân tích kết quả chức năng, thành công tiêu sợi huyết, biến cố chảy máu và tỷ lệ tử vong.
Kết quả chính
1. Thử nghiệm ATTENTION và ATTENTION IA:
– Trong 406 bệnh nhân BAO đủ điều kiện, 67.5% được chọn bằng NCCT, 32.5% bằng CTP.
– Trung vị NIHSS cơ bản cao (23), phản ánh tình trạng thiếu hụt nghiêm trọng; trung vị pc-ASPECTS là 9, chỉ ra mức độ nhồi máu vừa phải.
– Không có sự khác biệt đáng kể về kết quả chính (thang Rankin sửa đổi 90 ngày [mRS] 0-3) giữa nhóm NCCT và CTP (48.5% so với 45.5%, p=0.56).
– Các kết quả phụ bao gồm độc lập chức năng (mRS 0-2), chảy máu não triệu chứng và tỷ lệ tử vong 90 ngày cũng tương tự.
– Tỷ lệ tỷ lệ ngẫu nhiên điều chỉnh IPTW cho kết quả thuận lợi không có sự khác biệt (OR 0.88, 95% CI 0.58-1.32).
– Kết quả này cho thấy việc chọn dựa trên NCCT không thua kém CTP trong BAO trong khoảng 24 giờ.
2. Phân tích phụ của MR CLEAN-LATE:
– Bao gồm 313 bệnh nhân bị tắc mạch tuần hoàn trước muộn và có dữ liệu CTP.
– EVT có liên quan thuận lợi với kết quả, nhưng hiệu ứng này được thay đổi mạnh mẽ bởi thể tích bán tối (p<0.001).
– Bệnh nhân có thể tích bán tối lớn (≥120 mL) có hiệu ứng điều trị EVT đáng kể hơn (OR chung điều chỉnh 6.89).
– Ngược lại, thể tích bán tối nhỏ (≤72 mL) có xu hướng gây hại với EVT.
– Thể tích lõi và tỷ lệ không phù hợp không có sự thay đổi đáng kể.
– Điều này cho thấy thể tích bán tối trên CTP là một dấu hiệu sinh học quan trọng để xác định lợi ích của EVT trong đột quỵ thiếu máu cục bộ muộn.
3. Đánh giá toàn diện và phân tích tổng hợp:
– Không có sự khác biệt đáng kể về độc lập chức năng (mRS 0-2) giữa bệnh nhân được chọn bằng NCCT±CTA hoặc CTP (OR 1.09, 95% CI 0.98-1.21).
– Các kết quả an toàn bao gồm chảy máu não triệu chứng và tái tưới máu (TICI 2b/3) tương tự.
– Tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi thấp hơn đáng kể khi chọn CTP so với NCCT (OR 0.78, 95% CI 0.70-0.88).
– Đáng chú ý, việc chọn NCCT có lợi hơn về kết quả tốt hơn ở bệnh nhân có vùng nhồi máu lõi lớn.
– Nguy cơ thiên lệch đã được xác định trong một số nghiên cứu quan sát và phân tích sau này, cảnh báo việc diễn giải.
Phân tích so sánh
So sánh trực tiếp trong các thử nghiệm ATTENTION giữa bệnh nhân BAO cho thấy sự tương đương chức năng và an toàn giữa NCCT và CTP trong việc chọn bệnh nhân cho EVT. Kết quả này có ý nghĩa lâm sàng vì BAO là một tiểu loại đột quỵ nghiêm trọng với khả năng tiếp cận hình ảnh nâng cao hạn chế.
Kết quả của MR CLEAN-LATE đưa ra vai trò tinh vi của các thông số CTP trong đột quỵ tuần hoàn trước muộn, nhấn mạnh tầm quan trọng của thể tích bán tối hơn là lõi hoặc không phù hợp để xác định người đáp ứng EVT. Điều này cho thấy CTP vẫn có giá trị trong việc tinh chỉnh việc chọn bệnh nhân trong các tình huống lâm sàng cụ thể.
Phân tích tổng hợp cung cấp góc nhìn rộng hơn trên đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, củng cố sự tương đương chung của các chiến lược chọn NCCT và CTP cho kết quả chức năng nhưng gợi ý về lợi thế tỷ lệ tử vong tiềm năng với việc chọn CTP. Kết quả chức năng tốt hơn ở bệnh nhân có vùng nhồi máu lõi lớn được chọn bằng NCCT thách thức quan niệm rằng hình ảnh tưới máu luôn vượt trội.
Bình luận chuyên gia
Quản lý đột quỵ hiện đại đòi hỏi cân bằng giữa hình ảnh chính xác và khả năng tiếp cận điều trị kịp thời. Dữ liệu này hỗ trợ rằng tại các trung tâm không có CTP thường xuyên, các thuật toán dựa trên NCCT vẫn phù hợp, đặc biệt là cho BAO trong 24 giờ. Tuy nhiên, trong đột quỵ tuần hoàn trước muộn, khả năng xác định bán tối của CTP có thể tối ưu hóa đánh giá lợi ích-rủi ro của bệnh nhân.
Hạn chế bao gồm các phân tích sau này, các yếu tố nhiễu tiềm ẩn mặc dù đã điều chỉnh thống kê, và các giao thức hình ảnh khác nhau giữa các nghiên cứu. Cần thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên triển vọng để xác nhận các kết quả này và tinh chỉnh các mô hình hình ảnh.
Kết luận
Bằng chứng gần đây cho thấy CT không cản quang với hoặc không có CT mạch máu là phương tiện hình ảnh hợp lệ và thực tế để chọn bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, bao gồm tắc động mạch đáy, cho điều trị nội mạch. CT tưới máu thêm giá trị tăng thêm trong các trường hợp muộn bằng cách xác định các thể tích bán tối quan trọng dự đoán lợi ích điều trị. Tổng quát, việc chọn hình ảnh nên được tùy chỉnh cho biểu hiện của bệnh nhân, tiểu loại đột quỵ và nguồn lực có sẵn, nhằm mục đích điều trị nhanh chóng để tối đa hóa kết quả.
Tham khảo
1. Hu W, Nguyen TN, et al. CT không cản quang so với Chụp CT tưới máu ở Bệnh nhân bị Tắc động mạch đáy: Phân tích của các thử nghiệm ATTENTION và ATTENTION IA. Neurology. 2025;105(3):e213911.
2. Olthuis SGH, Pinckaers FME, et al. Hình ảnh CT tưới máu sau khi Chọn Điều trị Đột quỵ Nội mạch Trễ: Phân tích phụ của Thử nghiệm Ngẫu nhiên MR CLEAN-LATE. JAMA Neurol. 2025;82(6):589-596.
3. Zhang Y, Zhao Y, et al. Chọn bằng CT không cản quang với hoặc không có CT mạch máu So với CT tưới máu cho Điều trị Nội mạch ở Bệnh nhân bị Đột quỵ Thiếu máu Cục bộ Cấp tính: Một Đánh giá Toàn diện và Phân tích Tổng hợp. J Am Heart Assoc. 2025;14(12):e038173.