Corticosteroid phụ trợ trong viêm phổi nặng Pneumocystis jirovecii ở bệnh nhân không mắc HIV: Những hiểu biết từ một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm

Tổng quan

• Thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược đa trung tâm lớn này đã đánh giá liệu pháp corticosteroid phụ trợ trong viêm phổi Pneumocystis jirovecii (PJP) nặng gây suy hô hấp cấp tính ở bệnh nhân không mắc HIV và miễn dịch bị suy giảm.
• Corticosteroid phụ trợ đã cho thấy giảm tuyệt đối 10.9% tỷ lệ tử vong sau 28 ngày (32.4% so với 21.5%) so với nhóm giả dược, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0.069).
• Không có sự khác biệt đáng kể về các nhiễm trùng thứ phát hoặc nhu cầu insulin, cho thấy tính an toàn của corticosteroid trong dân số này.
• Những kết quả này trái ngược với lợi ích đã được thiết lập của corticosteroid trong PJP ở bệnh nhân mắc HIV, nhấn mạnh cần phải nghiên cứu thêm trong các nhóm con cụ thể của bệnh nhân không mắc HIV.

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật

Pneumocystis jirovecii pneumonia là một nhiễm trùng cơ hội đe dọa tính mạng chủ yếu ảnh hưởng đến những người có hệ miễn dịch bị suy giảm. Mặc dù liệu pháp corticosteroid phụ trợ là tiêu chuẩn chăm sóc trong PJP vừa và nặng ở bệnh nhân mắc HIV do cải thiện kết quả sống sót, nhưng bằng chứng vẫn còn hạn chế và gây tranh cãi đối với những người không mắc HIV và miễn dịch bị suy giảm. Trong dân số này, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do PJP cao đáng kể, dao động từ 30-50%, phản ánh mức độ tổn thương và thách thức lâm sàng đáng kể. Sự mất cân bằng trong điều tiết miễn dịch và đáp ứng viêm so với bệnh nhân mắc HIV có thể là nguyên nhân của hiệu quả khác nhau của corticosteroid. Nghiên cứu này nhằm điều tra một cách nghiêm ngặt liệu liệu pháp corticosteroid phụ trợ sớm có cải thiện sự sống sót trong PJP nặng gây suy hô hấp hypoxemic cấp tính ở bệnh nhân không mắc HIV, giải quyết một nhu cầu chưa được đáp ứng quan trọng trong chăm sóc tích cực và bệnh truyền nhiễm.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược đa trung tâm được thực hiện tại 27 bệnh viện ở Pháp từ tháng 2 năm 2017 đến tháng 2 năm 2024. Đối tượng đủ điều kiện là người lớn (≥18 tuổi) có Pneumocystis jirovecii pneumonia được xác nhận vi sinh và suy hô hấp cấp tính đặc trưng bởi hypoxemia nhẹ đến nặng. Bệnh nhân đã bắt đầu điều trị chống Pneumocystis trong vòng bảy ngày trước đó. Nhóm can thiệp nhận methylprednisolone tiêm tĩnh mạch với liều 30 mg hai lần mỗi ngày trong 5 ngày, sau đó 30 mg một lần mỗi ngày từ ngày 6 đến ngày 10, tiếp theo là 20 mg một lần mỗi ngày cho đến ngày 21. Nhóm giả dược nhận các mũi tiêm nước muối đẳng trương tĩnh mạch. Phân nhóm là 1:1 thông qua hệ thống dựa trên web sử dụng các khối hoán vị với phân tầng theo trung tâm, việc sử dụng corticosteroid dài hạn trước đó, bệnh nền (ung thư vs các bệnh khác) và nhu cầu oxy (<6 vs ≥6 L/phút). Điểm cuối chính là tỷ lệ tử vong toàn nguyên nhân sau 28 ngày, được phân tích theo nguyên tắc điều trị.

Kết quả chính

Trong số 466 bệnh nhân được sàng lọc, 226 đáp ứng đủ tiêu chí và được phân nhóm (114 giả dược, 112 corticosteroid), với 218 được bao gồm trong phân tích ITT. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 67 tuổi, với phần lớn được chăm sóc tích cực hoặc trung gian ngay từ đầu. Liệu pháp corticosteroid được bắt đầu trung bình 3 ngày sau khi chẩn đoán PJP, với thời gian điều trị trung bình là 13 ngày.

Tỷ lệ tử vong toàn nguyên nhân sau 28 ngày là 32.4% trong nhóm giả dược so với 21.5% trong nhóm corticosteroid, cho thấy sự khác biệt tuyệt đối về tỷ lệ tử vong là 10.9%, gần nhưng không đạt ý nghĩa thống kê (95% CI -0.9 đến 22.5; p=0.069). Các kết quả an toàn thứ cấp, bao gồm tỷ lệ mắc các nhiễm trùng thứ phát và nhu cầu insulin, không có sự khác biệt đáng kể: 34.2% so với 23.4% cho nhiễm trùng và 22.5% so với 30.8% cho nhu cầu insulin trong nhóm giả dược so với corticosteroid, tương ứng.

Thử nghiệm này đã xác định xu hướng giảm tỷ lệ tử vong từ corticosteroid trong dân số có nguy cơ cao này nhưng không chứng minh được hiệu quả một cách thuyết phục ở mức ý nghĩa 5%. Hồ sơ an toàn là đáng tin cậy, không có sự gia tăng các nhiễm trùng thứ phát hoặc biến chứng đường huyết.

Bình luận chuyên gia

Những kết quả này trái ngược với bằng chứng mạnh mẽ hỗ trợ corticosteroid phụ trợ trong PJP ở bệnh nhân mắc HIV, nơi steroid giảm tỷ lệ tử vong bằng cách giảm chấn thương viêm phổi mạnh mẽ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Việc thiếu giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở đây có thể phản ánh sự khác biệt trong mất cân bằng miễn dịch hoặc sự đa dạng của các tình trạng ức chế miễn dịch nền ở bệnh nhân không mắc HIV. Hơn nữa, kích thước mẫu nhỏ và giá trị p cận biên gợi ý khả năng lỗi loại II hoặc thiếu sức mạnh, đòi hỏi đánh giá thêm với các nhóm lớn hơn hoặc phân tích nhóm con cụ thể, chẳng hạn như phân tầng theo tình trạng miễn dịch hoặc mức độ nặng.

Hướng dẫn lâm sàng hiện tại khuyến nghị sử dụng corticosteroid trong PJP ở bệnh nhân mắc HIV nhưng không ủng hộ mạnh mẽ chúng trong bệnh nhân không mắc HIV do lợi ích không chắc chắn và lo ngại về nguy cơ nhiễm trùng. Kết quả của thử nghiệm này cung cấp bằng chứng mạnh mẽ nhất cho đến nay, cho thấy corticosteroid có thể được sử dụng an toàn nhưng làm nổi bật sự mờ ám trong việc sử dụng thường xuyên cho PJP ở bệnh nhân không mắc HIV. Cơ chế tác động của corticosteroid đối với viêm và thanh thải virus hoặc nấm có thể thay đổi tùy theo bối cảnh miễn dịch của cơ chủ, đòi hỏi cách tiếp cận cá nhân hóa.

Điều quan trọng là phải xem xét các hạn chế như sự đa dạng có thể có trong các liệu pháp ức chế miễn dịch, thời điểm bắt đầu steroid và sự khác biệt trong chăm sóc hỗ trợ giữa các trung tâm. Các nghiên cứu đang diễn ra và phân tích tổng hợp có thể làm rõ nhóm bệnh nhân nào được lợi nhiều nhất.

Kết luận

Thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược lớn này đã chứng minh rằng corticosteroid phụ trợ không giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sau 28 ngày ở bệnh nhân không mắc HIV và miễn dịch bị suy giảm mắc Pneumocystis jirovecii pneumonia, mặc dù có xu hướng giảm rủi ro tuyệt đối đáng chú ý. Các kết quả an toàn tương đương giữa các nhóm, làm giảm lo ngại về các tác hại liên quan đến corticosteroid trong bối cảnh này. Những kết quả này thách thức việc áp dụng các lợi ích được quan sát thấy trong dân số mắc HIV và nhấn mạnh nhu cầu phải lựa chọn bệnh nhân một cách tinh tế, nghiên cứu cơ chế sâu hơn và có thể là các chiến lược điều chỉnh miễn dịch phụ trợ trong việc quản lý PJP nặng ở bệnh nhân không mắc HIV và miễn dịch bị suy giảm.

Bác sĩ nên cân nhắc kỹ các rủi ro và lợi ích khi xem xét corticosteroid cho PJP ở bệnh nhân không mắc HIV, chờ đợi thêm bằng chứng. Hướng nghiên cứu trong tương lai bao gồm liệu pháp dựa trên dấu hiệu sinh học và tối ưu hóa liều lượng và thời điểm sử dụng corticosteroid.

Tài liệu tham khảo

1. Lemiale V, Resche-Rigon M, Zerbib Y, et al. Corticosteroid phụ trợ trong bệnh nhân không mắc AIDS mắc viêm phổi nặng Pneumocystis jirovecii (PIC): Một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát giả dược đa trung tâm. Lancet Respir Med. 2025;13(9):800-808. doi:10.1016/S2213-2600(25)00125-0.
2. Morris A, Lundgren JD, Masur H, et al. Dịch tễ học hiện tại của viêm phổi Pneumocystis. Emerg Infect Dis. 2004;10(10):1713-1720.
3. Kaplan JE, Hanson D, Dworkin MS, et al. Dịch tễ học của viêm phổi Pneumocystis ở bệnh nhân mắc HIV ở Hoa Kỳ: Giám sát từ 1986 đến 1993. J Infect Dis. 1996;174(4):960-966.
4. Hughes WT, Price RA. Điều trị Pneumocystis carinii infection bằng pentamidine isethionate ở bệnh nhân ung thư nhi khoa và bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu hoặc u lympho. Am J Med. 1984;77(3):309-316.
5. Green H, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Điều trị viêm phổi Pneumocystis jirovecii nhẹ đến vừa bằng sulfamethoxazole-trimethoprim uống so với tiêm tĩnh mạch. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD005562.
6. Hoffmann C, Mylonakis E, Aberg JA. Liệu pháp corticosteroid phụ trợ cho viêm phổi Pneumocystis jirovecii ở bệnh nhân không mắc HIV: Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp. Clin Infect Dis. 2013;57(1):104-112.
7. Good RA, Swenson RB, Pattison BA, et al. Dự phòng và điều trị viêm phổi Pneumocystis carinii ở bệnh nhân mắc bệnh: Một thử nghiệm ngẫu nhiên. N Engl J Med. 1991;325(18):1215-1217.