Giới thiệu và bối cảnh
Nhiễm toan ceton tiểu đường (DKA) vẫn là một trong những biến chứng cấp tính nghiêm trọng nhất của bệnh tiểu đường, mang theo tỷ lệ mắc bệnh, tử vong cao và chi phí y tế đáng kể. Mặc dù DKA phổ biến ở bệnh tiểu đường tuýp 1, nó cũng xảy ra ở bệnh tiểu đường tuýp 2 và đã trở nên phổ biến hơn trong các trường hợp DKA normoglycemic liên quan đến liệu pháp ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2). Các khung chuẩn chẩn đoán DKA hiện tại dựa trên bộ ba: tăng đường huyết, toan chuyển hóa và tăng ceton máu/nước tiểu. Trong lịch sử, việc đánh giá ceton thường diễn ra từng đợt—kiểm tra nước tiểu hoặc đo beta-hydroxybutyrate (BHB) trong máu tại điểm chăm sóc (POC)—được thực hiện trong những ngày ốm hoặc khi xem xét lâm sàng.
Theo dõi liên tục ceton (CKM) là một công nghệ mới tương tự như theo dõi liên tục đường huyết (CGM). Các cảm biến CKM lấy mẫu dịch kẽ và tạo ra các ước lượng nồng độ ceton liên tục, có thể cảnh báo người dùng về sự tăng lên của gánh nặng ceton nhiều giờ trước khi kiểm tra định kỳ được thực hiện. Nhận thức được cả tiềm năng và nguy cơ tiềm ẩn (mệt mỏi do báo động, lo lắng, niềm tin sai lầm), một hội đồng chuyên gia quốc tế đã họp để đưa ra các đề xuất thực tế cho ứng dụng CKM. Đồng thuận của họ, được công bố bởi Dhatariya et al. và được Hội đồng Quốc tế về Bệnh tiểu đường Nhi khoa và Thanh thiếu niên (ISPAD) ủng hộ, nhằm xác định các ngưỡng hành động và quy trình làm việc để các bác sĩ và người mắc bệnh tiểu đường sử dụng CKM an toàn và hiệu quả (Dhatariya et al., Lancet Diabetes Endocrinol. 2026).
Tại sao hướng dẫn này lại quan trọng vào thời điểm này: CKM có thể thay đổi cách chúng ta phòng ngừa và phát hiện DKA. Nhưng nếu không có các ngưỡng và hành động đồng thuận, việc áp dụng có nguy cơ sử dụng không đồng đều, báo động quá mức hoặc bỏ lỡ cơ hội ngăn ngừa suy giảm cấp tính. Đồng thuận của các chuyên gia cung cấp một khung lâm sàng sớm trong khi các thử nghiệm kết quả nghiêm ngặt và kinh nghiệm quản lý tích lũy.
Những điểm nổi bật của hướng dẫn mới
Những chủ đề chính và kết luận từ đồng thuận của các chuyên gia:
– CKM là một công cụ bổ sung, không thay thế cho phán đoán lâm sàng, đo pH máu hoặc tiếp cận chăm sóc khẩn cấp.
– Hội đồng đề xuất các ngưỡng báo động CKM thực tế và kế hoạch hành động theo từng bước (thang escala) được điều chỉnh để hạn chế mệt mỏi do báo động trong khi khuyến khích phản hồi kịp thời đối với tình trạng ceton máu lâm sàng đáng kể.
– CKM đặc biệt được khuyến nghị cho những người có nguy cơ cao bị DKA: những người mắc bệnh tiểu đường tuýp 1 đang điều trị insulin cường độ cao, những người có tiền sử DKA, người sử dụng máy bơm insulin, phụ nữ mang thai mắc bệnh tiểu đường, và những người đang sử dụng SGLT2.
– Có các điều chỉnh riêng cho trẻ em và phụ nữ mang thai, nơi các yếu tố sinh lý đòi hỏi ngưỡng thấp hơn hoặc hành động thận trọng hơn.
– Giáo dục, lập kế hoạch ngày ốm, tích hợp với dữ liệu truyền insulin/CGM và các đường dẫn giám sát từ xa là yêu cầu cốt lõi để triển khai.
Thông điệp lâm sàng quan trọng: CKM cung cấp các xu hướng ceton động, khi kết hợp với đường huyết và bối cảnh lâm sàng, có thể giúp ngăn ngừa sự tiến triển thành DKA—nhưng chỉ nếu người dùng và nhóm tiếp nhận các ngưỡng chuẩn hóa, hành động rõ ràng và giáo dục hỗ trợ.
Các đề xuất và thay đổi quan trọng
Đồng thuận của các chuyên gia là mới mẻ chứ không phải là sửa đổi hướng dẫn CKM trước đó; đóng góp chính của nó là chuyển đổi các ngưỡng ceton tại thời điểm cụ thể được sử dụng cho xét nghiệm phòng thí nghiệm và POC thành các ngưỡng và hành động thân thiện với theo dõi liên tục. Những cập nhật quan trọng so với hướng dẫn truyền thống bao gồm:
– Từ từng đợt sang liên tục: chuyển đổi các ngưỡng BHB tĩnh (ví dụ, 3 mmol/L gợi ý DKA) thành các dải báo động và các kích hoạt dựa trên xu hướng cho CKM.
– Nhấn mạnh xu hướng: các đề xuất nhấn mạnh tốc độ tăng và sự kéo dài (ví dụ, ceton tăng trong một khoảng thời gian xác định) thay vì các giá trị đơn lẻ.
– Tích hợp với đường huyết: các giao thức rõ ràng cho các biểu hiện normoglycemic (ví dụ, DKA liên quan đến SGLT2) nơi ceton có thể tăng mặc dù đường huyết gần như bình thường.
– Lời khuyên cụ thể cho nhi khoa và thai kỳ: sự ủng hộ của ISPAD hỗ trợ các ngưỡng dành cho trẻ em/thanh thiếu niên và sự cảnh giác cao hơn trong thai kỳ.
Bằng chứng thúc đẩy những điều chỉnh này chủ yếu dựa trên đồng thuận của các chuyên gia kết hợp với tài liệu chẩn đoán DKA hiện có (ngưỡng POC lịch sử và các nghiên cứu lâm sàng) và dữ liệu hiệu suất thiết bị ban đầu. Hội đồng nhấn mạnh rằng các ngưỡng của họ là tạm thời chờ các thử nghiệm kết quả triển vọng.
Đề xuất theo từng chủ đề
Dưới đây là các đề xuất cốt lõi và các thuật toán hành động thực tế được đề xuất bởi hội đồng chuyên gia. Ở đâu có thể, các ngưỡng số được cung cấp; những ngưỡng này dựa trên đồng thuận và được dự định cho các thiết bị CKM báo cáo beta-hydroxybutyrate tương đương trong mmol/L.
Ai nên được đề nghị sử dụng CKM?
– Nhóm ưu tiên: người mắc bệnh tiểu đường tuýp 1 đang điều trị insulin cường độ cao, những người có tiền sử DKA, người sử dụng máy bơm insulin/hệ thống vòng kín, phụ nữ mang thai mắc bệnh tiểu đường, cá nhân đang sử dụng SGLT2, và những người có khả năng hạn chế nhận biết các triệu chứng ốm sớm.
– Cân nhắc đề nghị sử dụng CKM cho những người có hyperketonaemia tái phát không giải thích được, HbA1c cao, rào cản xã hội hoặc địa lý đối với việc tiếp cận chăm sóc y tế nhanh chóng, hoặc bệnh tật liên tục thường xuyên.
Ngưỡng báo động CKM được đề xuất và hành động (khung đồng thuận)
– Bình thường/Xanh: <0.6 mmol/L
– Hành động: quản lý bệnh tiểu đường tự lực thông thường. Không cần hành động ngay lập tức cho các sự cố nhỏ, cách ly dưới 0.6.
– Cảnh báo/Vàng: ≥0.6 đến <1.5 mmol/L
– Hành động: xác nhận bằng xét nghiệm ceton máu POC nếu có triệu chứng hoặc không khỏe; xem xét đường huyết và việc truyền insulin; khởi động các biện pháp ngày ốm (dung dịch uống, duy trì liều insulin, tiêu thụ carbohydrate khi cần); theo dõi xu hướng CKM lặp lại. Nếu ceton giảm, tiếp tục theo dõi chặt chẽ tại nhà.
– Hành động/Đỏ: ≥1.5 đến 0.5 mmol/L mỗi giờ) hoặc ceton tăng bất chấp các biện pháp điều chỉnh
– Hành động: xử lý như DKA có thể—tìm kiếm đánh giá y tế ngay lập tức. Nếu kèm theo dấu hiệu toan (nôn, đau bụng nặng, ý thức thay đổi) đi đến phòng cấp cứu để đo khí máu tĩnh mạch/động mạch, điện giải, và quản lý DKA chính thức.
Chú ý về xu hướng và bối cảnh:
– Tốc độ tăng: một đường dốc tăng nhanh (ví dụ, >0.3–0.5 mmol/L mỗi giờ) là một dấu hiệu đỏ ngay cả khi các giá trị tuyệt đối thấp.
– Kết hợp triệu chứng: mọi báo động nên được diễn giải cùng với các triệu chứng đồng thời (buồn nôn, nôn, đa niệu, đa khát, đau bụng) và dữ liệu đường huyết. Một kết quả CKM bình thường không loại trừ DKA sớm nếu có toan; khí máu tĩnh mạch/động mạch vẫn là tiêu chuẩn chẩn đoán cho toan.
– Người sử dụng SGLT2: duy trì ngưỡng hành động thấp hơn và rào cản đánh giá trực tiếp thấp hơn vì DKA normoglycemic có thể xảy ra khi đường huyết 2 giờ).
Bình luận và nhận xét của chuyên gia
Những góc nhìn chính của hội đồng:
– Cân bằng lợi ích và gánh nặng: các chuyên gia nhấn mạnh rằng thành công của CKM phụ thuộc nhiều vào các hệ thống con người (giáo dục, phân loại khéo léo, và tiếp cận chăm sóc) như hiệu suất của cảm biến.
– Tránh y học hóa quá mức: các chiến lược báo động thận trọng và các hành động theo tầng được đề xuất để giảm mệt mỏi do báo động và lo lắng; hội đồng ủng hộ hành động dựa trên xu hướng thay vì phản ứng với các giá trị biên giới đơn lẻ.
– Công nhận các khoảng trống bằng chứng: các đề xuất dựa trên đồng thuận, phản ánh sự vắng mặt hiện tại của các thử nghiệm kết quả ngẫu nhiên lớn cho thấy CKM giảm tỷ lệ mắc DKA. Hội đồng kêu gọi các nghiên cứu triển vọng về hiệu quả của CKM, độ chính xác của thiết bị trong các trạng thái sinh lý, và phân tích kinh tế sức khỏe.
– Công bằng và tiếp cận: tiềm năng của CKM để giảm DKA có thể mang lại lợi ích không cân xứng cho những người đối mặt với rào cản tiếp cận chăm sóc nhanh chóng—nhưng chỉ nếu các thiết bị có thể tiếp cận; các chuyên gia kêu gọi các bên thanh toán và hệ thống y tế xem xét các chiến lược triển khai công bằng.
Các khu vực gây tranh cãi
– Ngưỡng số chính xác: trong khi hội đồng đề xuất các ngưỡng (≥0.6, ≥1.5, ≥3.0 mmol/L), một số bác sĩ đã tranh luận về các điểm cắt khác, đặc biệt là trong thai kỳ và trẻ em nhỏ.
– Gánh nặng giám sát từ xa: có tranh luận về số lượng cảnh báo nên kích hoạt liên lạc với bác sĩ so với các hành động do bệnh nhân tự hướng dẫn; các phòng khám có nguồn lực hạn chế có thể gặp khó khăn với lượng cảnh báo cao.
Những hàm ý thực tế
Đối với bác sĩ
– Chuẩn bị để tích hợp dữ liệu CKM vào các đường dẫn chăm sóc ngày ốm thông thường và các giao thức phân loại. Cập nhật giáo dục ngày ốm tại phòng khám và danh sách cung cấp để bao gồm xét nghiệm ceton máu và diễn giải CKM.
– Khi kê đơn SGLT2, tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ DKA normoglycemic và cân nhắc CKM cho những người có nguy cơ cao hoặc hạn chế tiếp cận chăm sóc khẩn cấp.
– Đảm bảo sự rõ ràng trong tài liệu: ai phản hồi các cảnh báo CKM, thời gian phản hồi mong đợi, và các bước thăng hạng.
Đối với người mắc bệnh tiểu đường và người chăm sóc
– CKM có thể cung cấp cảnh báo sớm nhưng yêu cầu một kế hoạch hành động. Hiểu các ngưỡng báo động của thiết bị, cách xác nhận kết quả bằng xét nghiệm BHB POC, khi nào gọi đội ngũ chăm sóc bệnh tiểu đường, và khi nào đến phòng cấp cứu.
– Giữ sẵn các dụng cụ để xét nghiệm BHB POC và một kế hoạch ngày ốm viết sẵn.
Hệ thống y tế và các bên thanh toán
– Tích hợp CKM vào các chiến lược phòng ngừa DKA rộng hơn, chú ý đến hiệu quả chi phí và tiếp cận công bằng. Các chương trình thử nghiệm nên theo dõi các lần nhập viện DKA, các chuyến thăm phòng cấp cứu, gánh nặng do bệnh nhân báo cáo, và kết quả kinh tế sức khỏe.
Hướng nghiên cứu và nhu cầu trong tương lai
Các lĩnh vực nghiên cứu ưu tiên được xác định bởi hội đồng:
– Thử nghiệm ngẫu nhiên triển vọng so sánh các đường dẫn chăm sóc có CKM với chăm sóc tiêu chuẩn với các kết quả bao gồm tỷ lệ mắc DKA, các chuyến thăm phòng cấp cứu, nhập viện, và kết quả do bệnh nhân báo cáo.
– Xác minh thiết bị trong điều kiện thực tế: độ chính xác qua các trạng thái hydrat hóa, sinh lý nhi khoa và thai kỳ, và trong quá trình tăng ceton nhanh.
– Khoa học triển khai: các mô hình tốt nhất cho giám sát từ xa, ngưỡng phân loại, và giảm mệt mỏi do báo động.
– Phân tích hiệu quả chi phí và công bằng để hướng dẫn thanh toán của bên thanh toán và triển khai sức khỏe cộng đồng.
Vignette thực tế
Sarah là một phụ nữ 28 tuổi mắc bệnh tiểu đường tuýp 1 lâu năm, đang sử dụng máy bơm insulin và thiết bị CKM. Sau một đợt cảm cúm cuối tuần với nôn mệt, CKM của cô tăng từ 0.4 mmol/L lên 1.6 mmol/L trong 4 giờ. CKM của cô phát ra cảnh báo vàng rồi đỏ. Cô kiểm tra BHB máu POC (1.7 mmol/L), đo đường huyết (190 mg/dL), và theo kế hoạch ngày ốm: duy trì việc truyền insulin, ăn carbohydrate nhỏ thường xuyên, tăng nước, và gọi đội ngũ chăm sóc bệnh tiểu đường. Đội ngũ khuyên tăng cường theo dõi tại nhà và kiểm tra lại sau 2 giờ. Khi ceton tiếp tục tăng, cô được khuyên tìm kiếm đánh giá khẩn cấp và được điều trị sớm, tránh tiến triển thành DKA đầy đủ. Vignette này minh họa cách các xu hướng CKM được thông báo, kết hợp với các kế hoạch hành động có cấu trúc và tiếp cận tư vấn lâm sàng, có thể cho phép can thiệp sớm.
Tài liệu tham khảo
1. Dhatariya K, Bergenstal RM, Al-Sofiani M, et al. Continuous ketone monitoring for people with diabetes: international expert recommendations on the application of a new technology. Lancet Diabetes Endocrinol. 2026 Jan;14(1):82-92. doi:10.1016/S2213-8587(25)00331-6.
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S1–S300.
3. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335–1343.
4. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2018;19(Suppl 27):155–177.
5. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns that SGLT2 inhibitors for diabetes may result in a serious condition of too much acid in the blood (ketoacidosis). 2015. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-sglti-inhibitors-diabetes-may-result-serious-condition-too-much-acid
Đồng thuận này đại diện cho một khung quan trọng sớm về cách CKM có thể được sử dụng để giảm gánh nặng của DKA. Các bác sĩ và hệ thống y tế nên tiếp thu các đề xuất này một cách cẩn thận, nhấn mạnh giáo dục bệnh nhân, xác minh thiết bị, và các đường dẫn chăm sóc rõ ràng trong khi chờ đợi dữ liệu kết quả triển vọng.