Đo glucose liên tục theo thời gian thực trong đái tháo đường thai kỳ giảm tỷ lệ sinh con lớn so với tuổi thai — nhưng đặt ra câu hỏi về tỷ lệ tăng cao của sinh con nhỏ so với tuổi thai

Những điểm nổi bật

• Trong thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm GRACE (n=375), rt-CGM đã giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh lớn so với tuổi thai (LGA): 4% với rt-CGM so với 10% với SMBG (OR 0.32, KTC 95% 0.10–0.87; p=0.014).
• Trẻ sơ sinh nhỏ so với tuổi thai (SGA) xuất hiện nhiều hơn dự kiến (19% rt-CGM so với 13% SMBG; OR 1.59, KTC 95% 0.86–2.99; p=0.11), gây lo ngại về tác động của kiểm soát đường huyết chặt chẽ đối với sự phát triển của thai nhi.
• Không có sự khác biệt đáng kể về các sự kiện bất lợi nghiêm trọng giữa các nhóm; nghiên cứu được tài trợ bởi Dexcom và đăng ký tại ClinicalTrials.gov (NCT03981328).

Nền tảng

Đái tháo đường thai kỳ (GDM) biến chứng một tỷ lệ đáng kể các thai kỳ trên toàn thế giới và liên quan đến nguy cơ tăng cao của các rối loạn huyết áp, nhu cầu can thiệp hoặc mổ lấy thai, hạ đường huyết sơ sinh, và các mô hình tăng trưởng bất thường của thai nhi, đặc biệt là trẻ sơ sinh lớn so với tuổi thai (LGA). Sinh con LGA tăng nguy cơ ngắn hạn và dài hạn bao gồm chấn thương vai, chấn thương khi sinh, các biến chứng chuyển hóa sơ sinh, và béo phì ở trẻ em.

Việc tự theo dõi glucose truyền thống (SMBG) cung cấp các bản chụp nhanh về mức độ glucose nhưng có thể bỏ sót các đột biến sau ăn và các dao động ban đêm. Đo glucose liên tục theo thời gian thực (rt-CGM) cung cấp dữ liệu glucose gần như liên tục với thông tin xu hướng và báo động, có tiềm năng cải thiện thời gian trong phạm vi và giảm hyperglycemia mà không làm tăng hypoglycemia. Các thử nghiệm trước đây trong thai kỳ đái tháo đường tuýp 1 và các nghiên cứu quan sát đã gợi ý về lợi ích đối với các chỉ số đường huyết; tuy nhiên, bằng chứng cụ thể trong GDM về các kết quả perinatal cứng đã không nhất quán.

Thử nghiệm GRACE giải quyết khoảng cách này bằng cách so sánh trực tiếp rt-CGM với SMBG truyền thống về các kết quả perinatal ở phụ nữ được chẩn đoán GDM theo tiêu chuẩn IADPSG.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu Glycaemic control and pregnancy outcomes with real-time continuous glucose monitoring in gestational diabetes (GRACE) là một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng đa trung tâm, đa quốc gia mở, được thực hiện tại bốn bệnh viện đại học ở Áo, Đức và Thụy Sĩ.

Các yếu tố thiết kế chính:

• Đối tượng: Phụ nữ mang thai từ 18–55 tuổi với thai đơn và GDM được chẩn đoán theo tiêu chuẩn IADPSG; tuổi thai trung bình tại thời điểm chẩn đoán khoảng 25.2 tuần và trung bình phân nhóm vào 28.6 tuần.
• Phân nhóm: 1:1 vào rt-CGM (sử dụng mở cho đến khi sinh) hoặc SMBG (chăm sóc tiêu chuẩn) với việc phân bổ ban đầu ngẫu nhiên và tối thiểu hóa sau đó để cân bằng tuổi thai khi nhập viện, tiền sử GDM trước đó, và BMI trước khi mang thai.
• Can thiệp: Thiết bị rt-CGM (hiển thị thời gian thực) so với SMBG tiêu chuẩn; những người tham gia được phân vào SMBG sử dụng CGM bị che giấu trong các khoảng thời gian ngắn (10 ngày sau khi phân nhóm và tại 36–38 tuần) cho mục đích theo dõi.
• Quản lý: Tất cả người tham gia nhận được quản lý theo tiêu chuẩn địa phương; thuốc hạ đường huyết được đưa vào theo nhu cầu lâm sàng.
• Kết quả chính: Tỷ lệ trẻ sơ sinh LGA sử dụng phần trăm cân nặng sơ sinh tùy chỉnh của Perinatal Institute, được phân tích trong dân số theo nguyên tắc điều trị.
• Kết quả phụ: Yêu cầu dùng thuốc hạ đường huyết, các chỉ số đường huyết từ CGM, và các kết quả không liên quan đến đường huyết của mẹ và trẻ sơ sinh bao gồm các sự kiện bất lợi.

Tài trợ được cung cấp bởi Dexcom; số đăng ký thử nghiệm NCT03981328. Tuyển dụng diễn ra từ 24 tháng 8 năm 2020 đến 30 tháng 5 năm 2024.

Các kết quả chính

Dân số và theo dõi

• Trong số 610 phụ nữ được sàng lọc, 375 đã được phân nhóm (190 vào rt-CGM, 185 vào SMBG). Dữ liệu cho kết quả chính có sẵn cho 170 người tham gia rt-CGM và 175 người tham gia SMBG.

Kết quả chính: LGA

• Sinh con LGA xảy ra ở 6/170 (4%) trong nhóm rt-CGM so với 18/175 (10%) trong nhóm SMBG.
• Tỷ lệ tỷ lệ LGA với rt-CGM là 0.32 (KTC 95% 0.10–0.87), với giá trị p là 0.014, chỉ ra sự giảm đáng kể về tỷ lệ LGA trong nhóm rt-CGM.

Kết quả phụ và an toàn

• Sinh con SGA xuất hiện nhiều hơn dự kiến: 33/170 (19%) trong nhóm rt-CGM và 23/175 (13%) trong nhóm SMBG (OR 1.59, KTC 95% 0.86–2.99; p=0.11). Sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê nhưng gây lo ngại lâm sàng.
• Các sự kiện bất lợi nghiêm trọng xảy ra ở 23/190 (12%) người tham gia rt-CGM so với 28/185 (15%) người tham gia SMBG (OR 0.77, KTC 95% 0.42–1.40; p=0.39), không có bằng chứng về sự tăng thêm các sự kiện bất lợi nghiêm trọng do rt-CGM.
• Báo cáo thử nghiệm liệt kê các chỉ số đường huyết từ CGM và yêu cầu dùng thuốc hạ đường huyết trong số các kết quả phụ; dữ liệu tóm tắt cung cấp ở đây tập trung vào kết quả chính đã được xác định trước và các kết quả nhân trắc học perinatal quan trọng. Kết quả chi tiết về chỉ số đường huyết có thể được báo cáo trong bản thảo đầy đủ.

Giải thích lâm sàng về kích thước hiệu ứng

• Sự giảm tuyệt đối về LGA là 6 điểm phần trăm (10% xuống 4%), đưa ra số cần điều trị (NNT) khoảng 17 để ngăn chặn một ca sinh con LGA—điều này có ý nghĩa lâm sàng đối với thực hành sản khoa do nguy cơ bệnh tật liên quan đến các ca sinh con LGA.
• Xu hướng không đáng kể về tăng SGA trẻ sơ sinh với rt-CGM, kết hợp với tỷ lệ SGA tổng thể cao bất ngờ, cho thấy rằng kiểm soát đường huyết chặt chẽ (hoặc các yếu tố khác) có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi theo cả hai hướng và cần được xem xét kỹ lưỡng.

Bình luận chuyên gia và bối cảnh

Điểm mạnh

• Thử nghiệm GRACE là một RCT thực tế lớn, đa quốc gia tập trung vào GDM—một dân số trong đó dữ liệu kết quả chất lượng cao cho rt-CGM còn thiếu.
• Phân nhóm với tối thiểu hóa đã cân bằng các biến dự đoán chính; phân tích theo nguyên tắc điều trị bảo tồn tính toàn vẹn của việc phân nhóm.
• Sử dụng phần trăm tùy chỉnh GROW phù hợp với các đặc điểm của mẹ và tuổi thai, cải thiện khả năng giải thích lâm sàng.

Cơ chế có thể xảy ra

• Tầm nhìn thời gian thực về xu hướng glucose và báo động có thể giúp kiểm soát chặt chẽ hơn sau ăn và điều chỉnh điều trị nhanh chóng hơn (thay đổi chế độ ăn, bắt đầu hoặc điều chỉnh insulin), giảm phơi nhiễm hyperglycemia gây ra tăng trưởng thai nhi quá mức.
• Ngược lại, kiểm soát đường huyết chặt chẽ mà không chú ý cẩn thận đến dinh dưỡng và tránh hypoglycemia có thể giảm cung cấp chất dinh dưỡng cho thai nhi và góp phần vào cân nặng sơ sinh thấp hơn trong một số trường hợp.

Hạn chế và không chắc chắn

• Thiết kế mở: Người tham gia và bác sĩ không bị che giấu phân nhóm, điều này có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị và báo cáo. Tuy nhiên, CGM bị che giấu trong nhóm SMBG một phần giảm thiểu thiên lệch xác định dữ liệu cho các chỉ số đường huyết.
• Mức độ chi tiết của kết quả phụ: Dữ liệu tóm tắt không cung cấp đầy đủ các chỉ số CGM (thời gian trong phạm vi, glucose trung bình, tỷ lệ hypoglycemia) hoặc chi tiết về việc sử dụng insulin, tăng cân thai kỳ, thời điểm sinh, hoặc các biến chứng chuyển hóa sơ sinh. Những chi tiết này cần thiết để hiểu rõ nguyên nhân và ý nghĩa an toàn.
• Tính phổ biến: Thử nghiệm được thực hiện tại các trung tâm đại học có nguồn lực cao ở Trung Âu; khả năng áp dụng cho các môi trường có nguồn lực thấp hơn hoặc các mô hình chăm sóc khác đòi hỏi phải cẩn trọng.
• Tỷ lệ SGA cao bất ngờ: Tỷ lệ SGA tổng thể vượt quá tỷ lệ nền điển hình và có thể phản ánh các yếu tố cụ thể của dân số, mục tiêu đường huyết tích cực, sự khác biệt trong lời khuyên dinh dưỡng, hoặc đo lường/calibration phần trăm. Kết quả này cần được khám phá sau khi phân tích và tái tạo.
• Nguồn tài trợ: Tài trợ từ ngành công nghiệp (Dexcom) đòi hỏi minh bạch; việc tái tạo độc lập sẽ tăng cường niềm tin vào các kết quả.

So sánh với bằng chứng trước đây

• Dữ liệu ngẫu nhiên trước đây trong thai kỳ bị biến chứng bởi đái tháo đường trước đó đã cho thấy cải thiện các chỉ số đường huyết với CGM, nhưng bằng chứng trong GDM về các kết quả perinatal cứng còn hạn chế. GRACE cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên robust đầu tiên về việc giảm LGA với rt-CGM trong GDM, giải quyết một kết quả lâm sàng quan trọng.

Ý nghĩa lâm sàng và các xem xét trong thực hành

• Đối với các bác sĩ quản lý GDM, GRACE đề xuất rằng việc cung cấp rt-CGM có thể giảm nguy cơ sinh con LGA, một kết quả có lợi ích cụ thể cho mẹ và trẻ sơ sinh.
• Việc triển khai nên đi kèm với các thuật toán rõ ràng để phản ứng với dữ liệu rt-CGM nhằm tránh điều trị quá mức và hypoglycemia hoặc thiếu dinh dưỡng thai nhi không đáng có; giáo dục bệnh nhân và hỗ trợ đa ngành là quan trọng.
• Các bác sĩ nên theo dõi các dấu hiệu của sự hạn chế tăng trưởng thai nhi quá mức và xem xét các mục tiêu đường huyết cá nhân, đặc biệt là khi việc nạp dinh dưỡng hoặc xu hướng tăng trưởng thai nhi gây lo ngại.
• Hệ thống y tế và các bên thanh toán đánh giá việc áp dụng rt-CGM nên cân nhắc NNT để ngăn chặn LGA và các chi phí bù đắp tiềm năng so với chi phí thiết bị, nhu cầu đào tạo, và ý nghĩa về sự công bằng.

Các khoảng trống nghiên cứu và bước tiếp theo

• Công bố đầy đủ dữ liệu GRACE: Các chỉ số CGM chi tiết, mẫu sử dụng insulin, tỷ lệ hypoglycemia, tăng cân thai kỳ, và các kết quả chuyển hóa sơ sinh cần thiết để giải thích cơ chế và an toàn.
• Tái tạo trong các dân số và môi trường đa dạng: Các nghiên cứu trong các môi trường có nguồn lực thấp hơn và trong các nhóm dân tộc và kinh tế xã hội khác nhau là cần thiết để xác nhận tính phổ biến.
• Mục tiêu và quy trình tối ưu: So sánh ngẫu nhiên giữa các mục tiêu đường huyết cụ thể và các thuật toán điều trị được kích hoạt bởi xu hướng rt-CGM có thể giúp xác định các lộ trình lâm sàng an toàn và hiệu quả tối ưu hóa nguy cơ SGA.
• Nghiên cứu hiệu quả kinh tế và triển khai: Mô hình kinh tế và các thử nghiệm triển khai thực tế nên giải quyết các rào cản thực tế, tuân thủ, và sự công bằng của quyền truy cập.

Kết luận

Thử nghiệm ngẫu nhiên GRACE cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng rt-CGM trong đái tháo đường thai kỳ giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh LGA so với SMBG tiêu chuẩn, mà không tăng các sự kiện bất lợi nghiêm trọng. Tuy nhiên, tỷ lệ cao bất ngờ của trẻ sơ sinh nhỏ so với tuổi thai—xuất hiện nhiều hơn trong nhóm rt-CGM mặc dù không đạt ý nghĩa thống kê—đặt ra các câu hỏi quan trọng về tác động phụ của kiểm soát đường huyết chặt chẽ. Các bác sĩ nên xem xét rt-CGM như một công cụ để giảm phơi nhiễm hyperglycemia trong GDM nhưng áp dụng nó trong các giao thức quản lý được xác định rõ ràng và theo dõi sự phát triển của thai nhi chặt chẽ. Dữ liệu thử nghiệm đầy đủ và tái tạo độc lập sẽ quan trọng để tinh chỉnh các khuyến nghị lâm sàng và chiến lược triển khai.

Tài trợ và đăng ký thử nghiệm

Thử nghiệm GRACE được tài trợ bởi Dexcom. Số đăng ký ClinicalTrials.gov: NCT03981328.

Tham khảo

1. Linder T, Dressler-Steinbach I, Wegener S, et al.; GRACE study collaborative group. Glycaemic control and pregnancy outcomes with real-time continuous glucose monitoring in gestational diabetes (GRACE): an open-label, multicentre, multinational, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Nov 24:S2213-8587(25)00288-8. doi:10.1016/S2213-8587(25)00288-8.
2. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676–682.
3. American Diabetes Association. 2. Management of diabetes in pregnancy. Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):Sxx–Sxx. (Standards provide guidance on glucose targets and monitoring modalities in pregnancy.)
4. Perinatal Institute. GROW (Gestation Related Optimal Weight) customised centile calculator and documentation. Available at: https://www.perinatal.org.uk/grow (accessed 2025).