Có nên tiếp tục dùng thuốc ức chế calcineurin trong ghép thận giữa song sinh giống hệt?

Điểm nổi bật

• Khoảng một nửa số người nhận ghép thận từ cặp song sinh giống hệt tại Hoa Kỳ được kê calcineurin inhibitors (CNIs) khi xuất viện, và tỷ lệ sử dụng này không giảm trong suốt 25 năm.
• Không ghi nhận đợt thải ghép nào được xác nhận bằng sinh thiết trong năm đầu sau ghép ở nhóm người nhận này, bất kể có sử dụng CNI hay không.
• Điều trị bằng CNI không liên quan đến cải thiện sống còn của mảnh ghép 10 năm không tính tử vong (death-censored graft survival, DCGS) ở cả toàn bộ đoàn hệ lẫn nhóm được ghép vì viêm cầu thận.
• Việc duy trì CNI trong các ca ghép giữa những cá thể di truyền giống hệt nhau không có cơ sở miễn dịch học rõ ràng, cho thấy cần đánh giá lại thực hành lâm sàng để tránh phơi nhiễm thuốc không cần thiết.

Bối cảnh nghiên cứu

Ghép thận vẫn là lựa chọn điều trị ưu tiên cho nhiều bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage renal disease, ESRD), giúp cải thiện đáng kể thời gian sống còn và chất lượng cuộc sống so với lọc máu. Các thuốc ức chế calcineurin, bao gồm cyclosporine và tacrolimus, đã tạo ra bước ngoặt trong y học ghép tạng nhờ làm giảm rõ rệt tỷ lệ thải ghép cấp, từ đó cải thiện sống còn của mảnh ghép. Tuy nhiên, các thuốc này đi kèm nguy cơ độc tính trên thận đáng kể, có thể góp phần vào rối loạn chức năng mảnh ghép mạn tính.

Ghép thận giữa song sinh giống hệt là một tình huống lâm sàng đặc biệt, trong đó người cho và người nhận có nền tảng di truyền hoàn toàn giống nhau, làm giảm tối đa khác biệt miễn dịch đồng loài. Về mặt lý thuyết, bối cảnh này không còn cần ức chế miễn dịch toàn thân. Tuy vậy, CNI vẫn thường được dùng thường quy sau ghép, làm dấy lên lo ngại về độc tính và chi phí không cần thiết.

Nghiên cứu của Herrera và cộng sự xem xét một cách nghiêm ngặt mô hình sử dụng CNI trong ghép thận giữa song sinh giống hệt tại Hoa Kỳ trong 25 năm, đồng thời đánh giá tác động của thuốc lên các đợt thải ghép và sống còn lâu dài của mảnh ghép, nhằm cung cấp bằng chứng cho chiến lược ức chế miễn dịch phù hợp với nhóm bệnh nhân đặc thù này.

Thiết kế nghiên cứu

Các nhà nghiên cứu tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, sử dụng dữ liệu từ Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR) trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 8 năm 2025. Họ xác định được 255 người lớn nhận ghép thận từ song sinh có bộ gen giống hệt.

Người bệnh được phân tầng theo phác đồ ức chế miễn dịch khi xuất viện, tập trung vào tình trạng có dùng CNI hay không. Kết cục chính là sống còn của mảnh ghép 10 năm không tính tử vong (DCGS), được phân tích bằng hồi quy Cox hiệu chỉnh Firth để khắc phục thiên lệch do cỡ mẫu nhỏ và biến cố hiếm gặp. Phân tích nhóm nhỏ bao gồm người nhận ghép vì viêm cầu thận và các nguyên nhân khác như bệnh thận nang, đái tháo đường và tăng huyết áp.

Các tiêu chí phụ bao gồm thải ghép cấp được xác nhận bằng sinh thiết trong năm đầu sau ghép.

Kết quả chính

Tại thời điểm xuất viện, 129/255 (50,6%) người nhận ghép thận từ song sinh giống hệt được dùng một thuốc ức chế calcineurin. Đáng chú ý, tỷ lệ này ổn định và không ghi nhận xu hướng giảm trong suốt khoảng thời gian theo dõi 25 năm.

Việc dùng CNI xuất hiện ở tất cả các nguyên nhân gây suy thận, bao gồm viêm cầu thận (53,6%), bệnh thận nang (80,0%), bệnh thận do đái tháo đường (51,8%) và xơ hóa thận do tăng huyết áp (50,0%). Một số bệnh cảnh như bệnh thận nang và bệnh thận do đái tháo đường có nguy cơ tái phát miễn dịch sau ghép rất thấp hoặc không đáng kể, đặt ra câu hỏi về cơ sở miễn dịch học của việc dùng CNI thường quy trong các trường hợp này.

Đáng chú ý, không ghi nhận đợt thải ghép cấp nào được xác nhận bằng sinh thiết trong năm đầu sau ghép ở toàn bộ đoàn hệ, bất kể có phơi nhiễm CNI hay không.

Đối với kết cục chính, việc dùng CNI không liên quan đến cải thiện có ý nghĩa thống kê của sống còn mảnh ghép 10 năm không tính tử vong. Tỷ số nguy cơ (hazard ratio, HR) của thất bại mảnh ghép khi dùng CNI so với không dùng là 1,67 (KTC 95%, 0,72–4,13; P = 0,234), cho thấy không có tác dụng bảo vệ. Tương tự, phân tích nhóm nhỏ chỉ gồm bệnh nhân viêm cầu thận cũng cho kết quả phù hợp (log-rank P = 0,582).

Tổng hợp lại, các kết quả này cho thấy việc tiếp tục dùng CNI trong ghép thận giữa song sinh giống hệt không mang lại lợi ích đo lường được trong phòng ngừa thải ghép hay kéo dài tuổi thọ mảnh ghép.

Bình luận chuyên gia

Việc duy trì điều trị CNI ở người nhận ghép thận từ song sinh giống hệt, trong khi không có nhu cầu miễn dịch học rõ ràng, là một quan sát đáng chú ý. Điều này có thể phản ánh quán tính thực hành lâm sàng, lo ngại về các hiện tượng miễn dịch khó phát hiện, hoặc việc áp dụng đồng loạt các phác đồ ức chế miễn dịch chuẩn cho mọi loại ghép. Tuy nhiên, nguyên lý miễn dịch học của ghép giữa song sinh giống hệt đã loại bỏ rõ ràng sự khác biệt kháng nguyên đồng loài, về mặt lý thuyết không còn cần ức chế miễn dịch.

Việc không ghi nhận các đợt thải ghép cấp ủng hộ trạng thái dung nạp miễn dịch này. Hơn nữa, phơi nhiễm CNI kéo dài khiến người bệnh đối mặt với nguy cơ độc tính trên thận có thể phòng tránh được, bao gồm xơ hóa ống-kẽ mạn tính, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa và tăng nguy cơ ác tính, từ đó có thể ảnh hưởng bất lợi đến kết cục lâu dài của mảnh ghép và người bệnh.

Các phát hiện này phù hợp với những nghiên cứu quy mô nhỏ trước đây và kinh nghiệm lâm sàng ghi nhận rằng nên giảm tối đa hoặc loại bỏ ức chế miễn dịch trong ghép giữa song sinh giống hệt. Thiết kế dựa trên cơ sở dữ liệu đăng ký với cỡ mẫu lớn và thời gian theo dõi kéo dài của nghiên cứu này cung cấp bằng chứng vững chắc hơn cho quan điểm đó.

Hạn chế bao gồm khả năng còn nhiễu chưa đo lường được, không ghi nhận được khác biệt về liều CNI hoặc mức độ tuân thủ, và việc phụ thuộc vào dữ liệu đăng ký vốn có giới hạn về ghi chép. Dù vậy, tính nhất quán và tính hợp lý về mặt sinh học của các kết quả vẫn rất thuyết phục.

Các hướng dẫn có thể cân nhắc đưa ra khuyến nghị cụ thể về ngừng hoặc tránh dùng ức chế miễn dịch trong các ca ghép từ người cho có nền tảng di truyền giống hệt. Các thử nghiệm tiền cứu có đối chứng hoặc các registry tập trung vào chiến lược tối thiểu hóa ức chế miễn dịch có thể giúp tinh chỉnh hơn nữa việc xử trí.

Kết luận

Phân tích toàn diện này cho thấy CNI vẫn được sử dụng rộng rãi và dai dẳng ở người nhận ghép thận từ song sinh giống hệt tại Hoa Kỳ, trong khi thực hành này không được chứng minh là giúp phòng ngừa thải ghép hay cải thiện sống còn mảnh ghép. Với việc không ghi nhận thải ghép cấp và không có lợi ích sống còn rõ rệt từ CNI, việc dùng thường quy nhóm thuốc này ở quần thể có lợi thế miễn dịch đặc biệt này cần được đánh giá lại khẩn cấp.

Giảm liều hoặc loại bỏ phơi nhiễm ức chế miễn dịch trong ghép thận giữa song sinh giống hệt có thể giúp tránh độc tính thuốc và chi phí y tế không cần thiết mà không làm ảnh hưởng kết cục của mảnh ghép. Những phát hiện này nhấn mạnh cơ hội quan trọng để cá thể hóa chiến lược ức chế miễn dịch dựa trên nguyên lý miễn dịch học, qua đó thúc đẩy chăm sóc ghép tạng an toàn hơn và phù hợp hơn với từng bệnh nhân.

Nguồn tài trợ và ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu gốc không nêu rõ nguồn tài trợ hoặc mã số thử nghiệm lâm sàng đã đăng ký.

Tài liệu tham khảo

1. Herrera NS, Wadnerkar S, Cibrik DM. Are We Winning at Twinning? Persistent CNI Use in Identical Kidney Transplants. Clin Transplant. 2026 Aug;40(8):e70661. PMID: 42640087.

2. Andreoni KA, et al. Calcineurin inhibitors: mechanisms and nephrotoxic potential in kidney transplantation. Am J Kidney Dis. 2019;74(3):362-376.

3. Goldfarb DA, et al. Immunosuppression in identical twin renal transplantation: an individualized approach. Transplantation. 2018;102(7):1116-1123.

4. Meier-Kriesche HU, et al. Long-term graft and patient survival in renal transplantation: a single-center experience. Transplantation. 2004;78(3):430-436.

5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients. Am J Transplant. 2020;20 Suppl 4:S1-S157.