Giới thiệu và bối cảnh
Ung thư biểu mô tế bào vảy da (Cutaneous Squamous Cell Carcinoma, CSCC) là một trong những ung thư da thường gặp nhất và thường diễn tiến tương đối chậm. Tuy nhiên, ở một nhóm nhỏ tổn thương, nguy cơ di căn hạch vùng hoặc di căn xa là đáng kể, và chẩn đoán hình ảnh có thể làm thay đổi chiến lược xử trí ở các bệnh nhân này. Cho đến gần đây, các khuyến cáo chuyên môn chỉ đưa ra những hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh mang tính khái quát, chưa cụ thể, khiến bác sĩ lâm sàng lúng túng trong việc xác định bệnh nhân nào nên được chụp hình ảnh để đánh giá giai đoạn hay theo dõi, lựa chọn phương tiện nào và nên tiếp tục theo dõi trong bao lâu.
Một đồng thuận chuyên gia đa ngành mới được công bố trên JAMA Dermatology (Kassamali et al., 2026) đã giải quyết nhu cầu này. Thông qua quy trình Delphi có cấu trúc với 45 chuyên gia từ da liễu, ung bướu nội khoa, xạ trị ung bướu, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật và tai mũi họng, hội đồng đã xây dựng các khuyến nghị thực hành về thời điểm chỉ định chẩn đoán hình ảnh để đánh giá giai đoạn và theo dõi ở CSCC khu trú, phương tiện nên sử dụng, cũng như thời gian theo dõi phù hợp. Mục tiêu của đồng thuận là giảm biến thiên trong thực hành, điều chỉnh việc sử dụng chẩn đoán hình ảnh theo nguy cơ di căn, và cung cấp cơ sở cho các cập nhật hướng dẫn chính thức trong tương lai.
Tại sao đồng thuận này có ý nghĩa lúc này
– Hướng dẫn quốc gia (ví dụ, National Comprehensive Cancer Network, NCCN) từ trước đến nay được xây dựng tương đối rộng, phản ánh bằng chứng còn không đồng nhất. Điều này dẫn đến sự khác biệt lớn trong việc sử dụng chẩn đoán hình ảnh giữa các cơ sở và các bác sĩ.
– Dữ liệu mới và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy chẩn đoán hình ảnh có thể làm thay đổi đáng kể đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch điều trị và kết cục ở CSCC nguy cơ cao, nhưng chụp không cần thiết làm tăng chi phí, phơi nhiễm bức xạ và có thể tạo ra kết quả dương tính giả, dẫn đến các thủ thuật xâm lấn không cần thiết.
– Đồng thuận Delphi cung cấp một cách tiếp cận thực dụng, dựa trên bằng chứng, có ngưỡng cụ thể mà bác sĩ có thể áp dụng ngay tại thời điểm chăm sóc.
Điểm nổi bật của khuyến nghị mới
Những điểm chính từ đồng thuận Kassamali et al. (2026) bao gồm:
– Ngưỡng nguy cơ di căn thực hành để chỉ định chẩn đoán hình ảnh: hội đồng khuyến nghị đánh giá giai đoạn và theo dõi bằng hình ảnh cho các khối u có nguy cơ di căn ước tính ít nhất 15%.
– Các đặc điểm giải phẫu và mô bệnh học nguy cơ cao cụ thể đáp ứng ngưỡng chỉ định chẩn đoán hình ảnh: nghi ngờ di căn khi khám lâm sàng, xâm lấn xương, xâm lấn vượt qua lớp mỡ dưới da, xâm lấn thần kinh lớn, đường kính khối u ≥4 cm, và một số tình huống phối hợp nguy cơ liên quan đến biệt hóa kém, xâm lấn mạch bạch huyết và mạch máu (lymphovascular invasion, LVI), xâm lấn mỡ dưới da và xâm lấn quanh thần kinh (perineural invasion, PNI).
– Phương tiện ưu tiên: chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography, CT) được đồng thuận là phương tiện chẩn đoán hình ảnh ưu tiên để đánh giá hạch và theo dõi (đồng thuận lần lượt 84% và 78%).
– Thời gian theo dõi: đồng thuận thực hiện theo dõi hình ảnh ít nhất 2 năm, và gần như đồng thuận về việc nên kéo dài ít nhất 3 năm.
Ý nghĩa chính đối với bác sĩ lâm sàng
– Đồng thuận này chuyển các dấu ấn nguy cơ thành các ngưỡng chỉ định chẩn đoán hình ảnh cụ thể, giúp bác sĩ đánh giá tốt hơn khi nào chụp hình ảnh có khả năng mang lại giá trị thực sự.
– Việc ưu tiên CT cho đánh giá hạch, đồng thời dành MRI cho các trường hợp nghi ngờ lan tràn quanh thần kinh hoặc liên quan nền sọ, phản ánh sự cân bằng thực tiễn giữa khả năng sẵn có, độ nhạy và chi phí.
Các khuyến nghị cập nhật và thay đổi chính
Đồng thuận này khác với các hướng dẫn trước đây như thế nào
– Từ khái quát đến cụ thể: Các phát biểu trước đây (bao gồm khuyến cáo NCCN) đề nghị bác sĩ cân nhắc chụp hình ảnh cho CSCC “nguy cơ cao” nhưng không nêu rõ một cách nhất quán tổ hợp đặc điểm nào nên kích hoạt chỉ định này. Hội đồng Delphi đã xác định các ngưỡng giải phẫu và mô bệnh học khách quan gắn với nguy cơ di căn ≥15%.
– Làm rõ lựa chọn phương tiện: Trong khi các hướng dẫn trước đây để cho bác sĩ quyết định phương tiện chụp, hội đồng xác định CT là phương tiện ban đầu ưu tiên cho đánh giá giai đoạn và theo dõi hạch, còn MRI được dành cho một số tình huống chọn lọc (ví dụ: nghi ngờ lâm sàng hoặc trên hình ảnh về lan tràn quanh thần kinh hoặc tổn thương nền sọ).
– Xác định khung thời gian theo dõi: Đồng thuận đưa ra thời gian theo dõi hình ảnh tối thiểu (2 năm) thay vì để thời gian hoàn toàn mở.
Bảng — Các thay đổi chính so với thực hành trước đây (tóm tắt)
– Hướng dẫn trước đây: “Cân nhắc chẩn đoán hình ảnh cho khối u nguy cơ cao; phương tiện và thời gian theo dõi thay đổi.”
– Đồng thuận Delphi: Khuyến nghị chẩn đoán hình ảnh khi nguy cơ di căn ước tính ≥15%; có danh sách rõ ràng các đặc điểm khối u đáp ứng ngưỡng; CT được ưu tiên cho đánh giá giai đoạn/theo dõi hạch; theo dõi hình ảnh ít nhất 2 năm, cân nhắc 3 năm.
Bằng chứng làm cơ sở cho cập nhật
– Hội đồng sử dụng quy trình Delphi có cấu trúc, kết hợp chuyên môn lâm sàng, tài liệu liên quan về yếu tố nguy cơ CSCC và hiệu quả chẩn đoán hình ảnh, cùng các cân nhắc thực tế (khả năng tiếp cận, tia xạ, chi phí). Các nguồn nền tảng hỗ trợ bao gồm tiêu chuẩn phân giai đoạn của AJCC, dữ liệu dịch tễ học lâu dài về nguy cơ di căn, cũng như các chuỗi nghiên cứu đơn trung tâm hiện đại cho thấy chẩn đoán hình ảnh có thể làm thay đổi đánh giá giai đoạn và xử trí ở một số tổn thương nguy cơ cao chọn lọc.
Các tài liệu tham khảo nền tảng cho đồng thuận (chọn lọc)
– Kassamali B, Schoenfeld JD, Sethi R, et al. Consensus Guidelines for Staging and Surveillance Imaging in Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. JAMA Dermatol. 2026. PMID: 42418212.
– Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., editors. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017.
– National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Squamous Cell Skin Cancer. NCCN.org (các phiên bản hiện hành).
– Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. J Am Acad Dermatol. 1992;26(2 Pt 1):976–990.
Khuyến nghị theo từng chủ đề
Dưới đây là các khuyến nghị thực hành được rút gọn từ đồng thuận, trình bày theo từng chủ đề.
Khi nào nên thực hiện chẩn đoán hình ảnh để đánh giá giai đoạn (đánh giá ban đầu)
Hội đồng khuyến nghị chẩn đoán hình ảnh đánh giá giai đoạn cho CSCC khu trú khi có bất kỳ đặc điểm nào sau đây (đồng thuận hoặc gần đồng thuận):
– Nghi ngờ di căn trên lâm sàng (hạch bạch huyết sờ thấy hoặc nghi ngờ, triệu chứng gợi ý lan tràn vùng).
– Xâm lấn xương trên thăm khám hoặc sinh thiết.
– U xâm lấn vượt qua lớp mỡ dưới da.
– Xâm lấn thần kinh lớn (bằng chứng trên lâm sàng hoặc hình ảnh).
– Đường kính khối u ≥4 cm.
– Mô học biệt hóa kém kết hợp với bất kỳ một trong ba yếu tố sau: đường kính ≥2 cm; LVI kèm xâm lấn mỡ dưới da; hoặc LVI kèm PNI ở thần kinh nhỏ.
Hội đồng quy ước các đặc điểm này tương ứng với ngưỡng nguy cơ di căn ước tính ≥15% — mức mà tại đó chẩn đoán hình ảnh nói chung được khuyến nghị.
Nên chọn phương tiện chẩn đoán hình ảnh nào
– CT có cản quang (vùng cổ/ngực/bụng/chậu tùy chỉ định lâm sàng) là phương tiện ưu tiên của hội đồng cho đánh giá hạch ban đầu và theo dõi định kỳ, do khả năng sẵn có rộng rãi và đánh giá tốt tình trạng to hạch cũng như di căn phổi.
– MRI được khuyến nghị khi nghi ngờ xâm lấn quanh thần kinh hoặc liên quan nền sọ (độ phân giải mô mềm và ống thần kinh vượt trội).
– PET/CT có thể được cân nhắc chọn lọc ở bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao khi nghi ngờ bệnh di căn xa tiềm ẩn hoặc khi kết quả CT chưa rõ ràng; các thành viên hội đồng lưu ý PET/CT có độ nhạy cao hơn đối với di căn xa có chuyển hóa hoạt động nhưng cũng có tỷ lệ dương tính giả và chi phí cao hơn.
– Siêu âm kết hợp chọc hút kim nhỏ có thể hữu ích trong đánh giá có định hướng các hạch vùng nghi ngờ.
Chẩn đoán hình ảnh theo dõi: tần suất và thời gian
– Đồng thuận: thực hiện chẩn đoán hình ảnh ít nhất 2 năm sau điều trị tại chỗ triệt để đối với các khối u đáp ứng tiêu chí chụp hình ảnh.
– Gần đồng thuận: cân nhắc kéo dài theo dõi hình ảnh ít nhất 3 năm ở một số bệnh nhân nguy cơ cao hơn (ví dụ: ức chế miễn dịch kéo dài, nhiều yếu tố nguy cơ cao, hoặc bờ cắt không hoàn toàn).
– Khoảng cách theo dõi nên được cá thể hóa (ví dụ: chụp mỗi 3–6 tháng trong 1–2 năm đầu đối với bệnh nhân nguy cơ rất cao, sau đó giãn dần nếu âm tính), cân bằng giữa nguy cơ tái phát và tác hại của chẩn đoán hình ảnh.
Nhóm đặc biệt và lưu ý
– Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (người ghép tạng đặc, đang ức chế miễn dịch mạn tính): các chuyên gia nhấn mạnh cần hạ ngưỡng chỉ định chẩn đoán hình ảnh theo từng cá thể vì nhóm này có nguy cơ di căn cao hơn; nhiều thành viên ủng hộ theo dõi sớm hơn hoặc kéo dài hơn, dù ngưỡng chính xác có khác nhau.
– U vùng đầu cổ có nghi ngờ lâm sàng về xâm lấn quanh thần kinh: ưu tiên MRI; nên cân nhắc các chuỗi xung thần kinh–giải phẫu chuyên biệt có tiêm thuốc cản quang.
– Bệnh nhân nghi ngờ xâm lấn xương: CT và MRI có thể bổ trợ cho nhau — CT đánh giá vỏ xương, MRI đánh giá tủy xương và mức độ lan rộng mô mềm.
Danh sách kiểm tra khuyến nghị thực hành cho bác sĩ lâm sàng
– Đánh giá khối u theo các đặc điểm nguy cơ cao đã định nghĩa trước (xem danh sách ở trên). Nếu có bất kỳ tiêu chí nào, thảo luận về chẩn đoán hình ảnh đánh giá giai đoạn.
– Bắt đầu bằng CT có cản quang để đánh giá hạch và ngực, bổ sung MRI nếu nghi ngờ bệnh quanh thần kinh hoặc nền sọ.
– Nếu trên hình ảnh xác định di căn hạch, chuyển khám đa chuyên khoa sớm (phẫu thuật đầu cổ, xạ trị ung bướu, ung bướu nội khoa, da liễu).
– Lập kế hoạch theo dõi hình ảnh ít nhất 2 năm; cá thể hóa khoảng cách và thời gian theo nguy cơ của bệnh nhân và diễn tiến lâm sàng.
Bình luận và nhận định của chuyên gia
Cách hội đồng đạt được đồng thuận
– Hội đồng Delphi bao gồm 45 chuyên gia đa ngành, hoàn thành ba vòng khảo sát lặp lại (01–06/2025). Đồng thuận được định nghĩa là ≥80% đồng ý và gần đồng thuận là 70%–79% đồng ý.
– Thành phần đa ngành (da liễu, xạ trị ung bướu, ung bướu nội khoa, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, tai mũi họng) giúp tăng khả năng áp dụng trong nhiều bối cảnh thực hành.
Các lĩnh vực đồng thuận và điểm còn tranh luận
– Đồng thuận mạnh: thiết lập ngưỡng nguy cơ di căn khách quan (≥15%) và sử dụng CT cho đánh giá giai đoạn/theo dõi hạch ban đầu ở đa số bệnh nhân.
– Đồng thuận thấp hơn: khoảng cách theo dõi chính xác thay đổi nhiều hơn; hội đồng chấp thuận thời gian chụp hình ảnh tối thiểu 2 năm nhưng chưa đưa ra một lịch trình khoảng cách duy nhất áp dụng cho mọi trường hợp.
– Tranh luận: vai trò của PET/CT trong đánh giá giai đoạn thường quy cho bệnh nhân nguy cơ cao nhưng chưa có hạch trên lâm sàng vẫn còn bàn cãi; các thành viên đồng ý rằng phương tiện này có thể hữu ích trong một số trường hợp chọn lọc nhưng không nên dùng như công cụ hàng đầu cho tất cả.
Quan điểm của hội đồng về triển khai
– Nhiều chuyên gia nhấn mạnh rằng các khuyến nghị này nhằm giảm tình trạng sử dụng dưới mức cần thiết ở bệnh nhân thật sự nguy cơ cao và giảm lạm dụng ở bệnh nhẹ nguy cơ thấp.
– Việc triển khai sẽ cần giáo dục bác sĩ, xây dựng quy trình chẩn đoán hình ảnh tại địa phương (để chuẩn hóa phác đồ CT cho CSCC vùng đầu cổ), và ra quyết định chung với bệnh nhân về đánh đổi giữa phơi nhiễm bức xạ, chi phí và các thủ thuật phát sinh sau đó.
Những khoảng trống nghiên cứu được hội đồng xác định
– Cần các nghiên cứu tiến cứu để xác nhận ngưỡng nguy cơ di căn 15% và định lượng mức độ thay đổi trong xử trí do chẩn đoán hình ảnh gây ra ảnh hưởng thế nào đến sống còn và chất lượng cuộc sống.
– Các nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa CT và PET/CT (và việc bổ sung MRI) ở các phân nhóm CSCC cụ thể sẽ giúp định hướng lựa chọn phương tiện và hiệu quả chi phí.
Ý nghĩa thực hành
Đối với bác sĩ lâm sàng
– Sử dụng các đặc điểm nguy cơ cao đã định nghĩa để kích hoạt thảo luận và chỉ định chẩn đoán hình ảnh, thay vì dựa vào nhãn “nguy cơ cao” được định nghĩa mơ hồ.
– Ưu tiên CT để đánh giá giai đoạn hạch và ngực trong đa số tình huống, và dành MRI cho nghi ngờ bệnh quanh thần kinh.
– Trao đổi rõ với bệnh nhân về lý do chụp hình ảnh và thời gian theo dõi; ghi nhận kế hoạch cá thể hóa, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Đối với hệ thống y tế
– Các quy trình chẩn đoán hình ảnh chuẩn hóa có thể cải thiện hiệu suất chẩn đoán và làm gọn kế hoạch điều trị đa chuyên khoa.
– Sử dụng chẩn đoán hình ảnh một cách hợp lý có thể giảm xét nghiệm không cần thiết và các thủ thuật phát sinh, đồng thời bảo đảm phát hiện sớm người bệnh có tổn thương cần can thiệp.
Một tình huống minh họa ngắn gọn
– Bệnh nhân: Maria Thompson, 72 tuổi, có CSCC biệt hóa kém kích thước 3,5 cm ở má, xâm lấn mỡ dưới da và có xâm lấn mạch bạch huyết/mạch máu khu trú trên giải phẫu bệnh. Theo khung đồng thuận, Maria đáp ứng ngưỡng chỉ định chẩn đoán hình ảnh (biệt hóa kém kèm xâm lấn dưới da và LVI) với nguy cơ di căn ước tính ≥15%; do đó, CT có cản quang vùng cổ và ngực được khuyến nghị để đánh giá giai đoạn. CT phát hiện một hạch cùng bên mức II to lên, được xác nhận bằng chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm. Thảo luận đa chuyên khoa dẫn đến nạo hạch cổ và xạ trị bổ trợ — một kế hoạch điều trị được thay đổi trực tiếp nhờ chẩn đoán hình ảnh đánh giá giai đoạn.
Kết luận
Đồng thuận Delphi năm 2026 đưa ra các khuyến nghị thực hành, đa chuyên ngành và dựa trên bằng chứng nhằm chuẩn hóa chẩn đoán hình ảnh để đánh giá giai đoạn và theo dõi ở CSCC khu trú. Bằng cách gắn chẩn đoán hình ảnh với ngưỡng nguy cơ di căn rõ ràng (≥15%) và xác định các đặc điểm khối u cụ thể đáp ứng ngưỡng đó, hướng dẫn này giúp bác sĩ quyết định khi nào chụp hình ảnh có thể thực sự ảnh hưởng đến chăm sóc. CT nổi lên là phương tiện ban đầu ưu tiên cho đánh giá giai đoạn và theo dõi hạch, MRI dành cho nghi ngờ bệnh quanh thần kinh, và thời gian theo dõi hình ảnh tối thiểu 2 năm được chấp thuận. Các khuyến nghị này không thay thế chăm sóc cá thể hóa nhưng cung cấp một khung rõ ràng để giảm biến thiên và tập trung nguồn lực chẩn đoán hình ảnh vào những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi cao nhất.
Tài liệu tham khảo
– Kassamali B, Schoenfeld JD, Sethi R, et al. Consensus Guidelines for Staging and Surveillance Imaging in Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. JAMA Dermatol. 2026 Jul 8. PMID: 42418212. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42418212/
– Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., editors. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017.
– National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Squamous Cell Skin Cancer. NCCN.org. (truy cập các phiên bản hiện hành và triển khai tại cơ sở)
– Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. J Am Acad Dermatol. 1992;26(6):976–990.