Nhấn mạnh
– Thử nghiệm FiiRST-2 đánh giá chế phẩm cô đặc fibrinogen (FC) và chế phẩm phức hợp prothrombin (PCC) so với huyết tương lạnh (FP) trong hồi sức ban đầu cho chấn thương.
– Không có sự giảm đáng kể về tổng số lượng chế phẩm máu ngoại sinh được truyền khi sử dụng FC-PCC so với FP.
– Tỷ lệ biến cố thuyên tắc mạch và tử vong giữa các nhóm là tương tự.
– Thử nghiệm bị dừng sớm do năng lực điều kiện thấp để chứng minh sự vượt trội, làm nổi bật những thách thức trong nghiên cứu hồi sức chấn thương.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Chấn thương nặng vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ mắc và tử vong trên toàn thế giới, đặc biệt là ở dân số trẻ. Xuất huyết lớn kèm theo rối loạn đông máu do chấn thương là một yếu tố quyết định quan trọng đối với sự sống còn, thường yêu cầu truyền máu hồng cầu (RBC), huyết tương lạnh (FP) và tiểu cầu với thể tích lớn. Rối loạn đông máu trong chấn thương được đặc trưng bởi sự suy giảm khả năng cầm máu do mất máu, loãng máu, hạ nhiệt độ và axit hóa. Đạt được khả năng cầm máu nhanh chóng và hiệu quả là rất quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong.
Quản lý truyền thống bao gồm truyền cân bằng giữa RBC, FP và tiểu cầu. Tuy nhiên, FP chứa các mức độ khác nhau của yếu tố đông máu và mang lại rủi ro bao gồm tổn thương phổi do truyền máu, phản ứng dị ứng và các thách thức về mặt hậu cần như yêu cầu rã đông. Chế phẩm cô đặc yếu tố, như chế phẩm cô đặc fibrinogen (FC) và chế phẩm phức hợp prothrombin (PCC), cung cấp thay thế mục tiêu cho các yếu tố đông máu quan trọng với việc truyền nhanh chóng và có thể ít biến cố hơn.
Vai trò chính xác và hiệu quả so sánh giữa các chế phẩm cô đặc yếu tố đông máu và FP trong hồi sức ban đầu cho chấn thương vẫn chưa được xác định đầy đủ. Thử nghiệm FiiRST-2 được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống lâm sàng này bằng cách đánh giá xem việc thay thế yếu tố đông máu ban đầu bằng FC và PCC có giảm nhu cầu truyền máu và cải thiện kết quả so với FP trong bệnh nhân chấn thương kích hoạt các giao thức xuất huyết lớn hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm FiiRST-2 là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm, đối chứng song song, đánh giá sự vượt trội được thực hiện tại sáu trung tâm chấn thương cấp I ở Canada từ tháng 4 năm 2021 đến tháng 2 năm 2023. Các bệnh nhân đủ điều kiện là người lớn từ 16 tuổi trở lên đến với việc kích hoạt các giao thức xuất huyết lớn (MHP) khi nhập viện. Tiêu chí loại trừ bao gồm việc nhận hơn hai đơn vị RBC trước khi nhập viện hoặc trước khi phân nhóm ngẫu nhiên và chấn thương đầu nghiêm trọng, để tránh sự nhiễu loạn do chấn thương không thể sống sót.
Các bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên để nhận hoặc can thiệp hoặc điều trị đối chứng trong các gói MHP ban đầu. Nhóm can thiệp nhận các yếu tố đông máu cô đặc bao gồm 4 g chế phẩm cô đặc fibrinogen và 2000 IU chế phẩm phức hợp prothrombin được kết hợp vào hai gói MHP đầu tiên. Nhóm đối chứng nhận chăm sóc tiêu chuẩn với 4 đơn vị huyết tương lạnh trong các gói MHP tương tự. Cả hai nhóm đều nhận 4 đơn vị RBC cùng lúc (2 đơn vị mỗi gói) cùng với một liều tiểu cầu được kết hợp trong gói thứ hai. Sau khi truyền gói MHP thứ hai, việc sử dụng thêm FP phụ thuộc vào quyết định của bác sĩ.
Kết quả chính là tổng số đơn vị chế phẩm máu ngoại sinh (RBC, FP và tiểu cầu) được truyền trong vòng 24 giờ. Kết quả phụ bao gồm tần suất các biến cố thuyên tắc mạch, thời gian lưu trú tại khoa chăm sóc tích cực (ICU) và tỷ lệ tử vong sau 24 giờ và 28 ngày.
Những phát hiện chính
Tổng cộng 217 bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên (107 FC-PCC, 110 FP) với phân tích chính theo ý định điều trị đã được thực hiện trên 137 bệnh nhân đã nhận ít nhất một gói MHP sau khi phân nhóm ngẫu nhiên (66 FC-PCC, 71 FP). Đặc điểm cơ bản được cân đối tốt với độ tuổi trung bình là 38 tuổi, nam giới chiếm ưu thế (81%) và cơ chế chấn thương đụng độ (69%). Điểm nặng chấn thương trung bình là 29, chỉ ra một nhóm bệnh nhân bị chấn thương nặng đang cần truyền máu.
Tổng số lượng chế phẩm máu ngoại sinh được truyền trong 24 giờ trung bình là 20,8 đơn vị (KTC 95%, 16,7–25,9) cho nhóm FC-PCC so với 23,8 đơn vị (KTC 95%, 19,2–29,4) cho nhóm FP. Tỷ lệ trung bình giữa FC-PCC và FP là 0,87 (KTC một phía 97,5%, 0,00–1,19), với giá trị P không đáng kể là 0,20, cho thấy không có sự vượt trội thống kê.
Tỷ lệ các biến cố thuyên tắc mạch, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, là tương đương giữa các nhóm, cũng như tỷ lệ tử vong sau 24 giờ và 28 ngày. Thử nghiệm bị ngừng sớm sau khi phân tích giữa kỳ cho thấy năng lực điều kiện dưới ngưỡng 25%, chỉ ra rằng sẽ cần một mẫu lớn bất hợp lý để chứng minh sự vượt trội của các yếu tố đông máu so với FP.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nghiêm ngặt này cung cấp bằng chứng quý giá rằng việc truyền các chế phẩm cô đặc yếu tố đông máu ban đầu không giảm đáng kể nhu cầu truyền máu hoặc cải thiện sự sống còn so với hồi sức truyền thống dựa trên huyết tương lạnh trong xuất huyết lớn do chấn thương. Sự an toàn tương đương cũng hỗ trợ sự cân nhắc lâm sàng giữa các phương pháp cầm máu này.
Nhiều yếu tố có thể giải thích những phát hiện này. Thứ nhất, sự phức tạp của rối loạn đông máu do chấn thương, với những thay đổi động và nhiều yếu tố góp phần, có thể hạn chế lợi ích của việc truyền cô đặc yếu tố riêng lẻ. Thứ hai, tiêu chí tuyển chọn bệnh nhân của thử nghiệm đã chọn những bệnh nhân ở giai đoạn sớm của quá trình xuất huyết với ít tiếp xúc trước đó với truyền máu, có thể ủng hộ việc hồi sức cân bằng với huyết tương. Thứ ba, liều lượng và thời điểm truyền cô đặc yếu tố vẫn là những lĩnh vực cần tiếp tục nghiên cứu.
Các hướng dẫn hồi sức chấn thương hiện tại nhấn mạnh các chiến lược truyền cân bằng, bao gồm RBC, FP và tiểu cầu theo tỷ lệ cố định, được bổ sung bằng các biện pháp cầm máu phụ trợ nếu cần. Thử nghiệm FiiRST-2 nhấn mạnh rằng các giao thức truyền dựa trên huyết tương đã thiết lập vẫn là chiến lược hiệu quả và an toàn ban đầu, chờ nghiên cứu thêm về hồi sức cầm máu cá nhân hóa.
Hạn chế bao gồm việc ngừng thử nghiệm sớm hạn chế năng lực thống kê và nhóm nghiên cứu chủ yếu bị chấn thương đụng độ, có thể hạn chế khả năng áp dụng cho các chấn thương xuyên thấu hoặc các nhóm dân số khác. Nghiên cứu trong tương lai có thể khám phá việc sử dụng có mục tiêu các chế phẩm cô đặc yếu tố dựa trên xét nghiệm đông máu tại giường hoặc trong các nhóm cụ thể có nguy cơ chảy máu cao.
Kết luận
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên FiiRST-2 chỉ ra rằng việc truyền chế phẩm cô đặc fibrinogen và chế phẩm phức hợp prothrombin ban đầu như một phần của các giao thức xuất huyết lớn không vượt trội hơn so với huyết tương lạnh trong việc giảm nhu cầu truyền chế phẩm máu ngoại sinh hoặc cải thiện sự sống còn ở bệnh nhân chấn thương nặng. Cả hai chiến lược đều có hồ sơ an toàn và hiệu quả tương tự. Những phát hiện này hỗ trợ việc tiếp tục sử dụng các giao thức truyền máu chứa huyết tương cân bằng như một phương pháp quản lý đầu tiên cho rối loạn đông máu do chấn thương, đồng thời nhấn mạnh nhu cầu nghiên cứu thêm để tinh chỉnh hồi sức cầm máu phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân và hồ sơ đông máu thay đổi theo thời gian.
Tài liệu tham khảo
- da Luz LT, Karkouti K, Carroll J, et al. Các yếu tố trong hồi sức ban đầu cho bệnh nhân chấn thương nặng: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên FiiRST-2. JAMA Netw Open. 2025;8(9):e2532702. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.32702
- Kornblith LZ, Moore HB, Cohen MJ. Rối loạn đông máu do chấn thương: Cơ chế bệnh sinh và điều trị. Anesthesiology. 2019;130(6):1066-1079. doi:10.1097/ALN.0000000000002747
- Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Truyền huyết tương, tiểu cầu và hồng cầu theo tỷ lệ 1:1:1 so với 1:1:2 và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương nặng: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên PROPPR. JAMA. 2015;313(5):471-482. doi:10.1001/jama.2015.12
- Bucklin MH, Redick BJ, Griffen MM, et al. So sánh giữa các chế phẩm cô đặc yếu tố và huyết tương trong hồi sức chấn thương: Một đánh giá hệ thống. Transfusion. 2023;63(1):185-196. doi:10.1111/trf.17113