Những điểm nổi bật
– Chương trình nhân viên y tế cộng đồng (CHW) được tùy chỉnh về văn hóa (Navigate-Kidney) đã giảm nhẹ tăng cân giữa các buổi thận (IDWG) trong số người lớn Hispanic/Latino đang nhận lọc máu trung tâm.
– Thử nghiệm cho thấy cải thiện tuân thủ lọc máu (ít phiên ngắn hơn) và tăng cường sự tham gia của bệnh nhân (Bộ đo Sự tham gia của Bệnh nhân) với sự hỗ trợ của CHW.
– Kết quả ủng hộ việc tích hợp hướng dẫn nhu cầu xã hội phù hợp văn hóa vào chăm sóc thận, nhưng kích thước hiệu ứng nhỏ; việc triển khai và khả năng mở rộng cần nghiên cứu thêm.
Nền tảng
Tăng cân giữa các buổi thận (IDWG) là sự tăng cân của cơ thể xảy ra giữa các lần lọc máu và chủ yếu phản ánh sự tích tụ chất lỏng. IDWG cao có liên quan đến nguy cơ hạ huyết áp trong quá trình lọc máu cao hơn, căng thẳng tim mạch, nhập viện, và chất lượng cuộc sống kém hơn. Việc giảm thiểu IDWG—qua việc hạn chế natri và chất lỏng trong chế độ ăn, tối ưu hóa chỉ định lọc máu, và chú ý đến các rào cản xã hội và hành vi—là một ưu tiên lâm sàng nhất quán cho bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng, và người trả tiền.
Các dân tộc Hispanic và Latino mắc suy thận mạn tính gặp nhiều yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe, có thể làm suy yếu tuân thủ các khuyến nghị về chất lỏng và chế độ ăn (văn hóa y tế hạn chế, không an toàn về thực phẩm, bất ổn về nhà ở, nhu cầu công việc cạnh tranh, và tiếp cận giới hạn với giáo dục phù hợp văn hóa). Các chương trình nhân viên y tế cộng đồng (CHW) ưu tiên giáo dục phù hợp văn hóa, hướng dẫn nhu cầu xã hội, và vận động quyền lợi bệnh nhân. Các đánh giá hệ thống trước đây cho thấy CHWs có thể cải thiện kết quả trong các tình trạng mãn tính bằng cách kết nối chăm sóc lâm sàng và nguồn lực cộng đồng, nhưng bằng chứng ngẫu nhiên trong các dân tộc lọc máu, đặc biệt là bệnh nhân Hispanic/Latino, còn hạn chế.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm Navigate-Kidney là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, song song, không mù, được tiến hành tại năm đơn vị lọc máu trung tâm ở Denver, Colorado, từ tháng 11 năm 2020 đến tháng 8 năm 2022. Thử nghiệm đã tuyển dụng 139 người lớn tự xác định là Hispanic hoặc Latino đang nhận lọc máu trung tâm duy trì và phân ngẫu nhiên họ 1:1 vào can thiệp Navigate-Kidney CHW (n = 68) hoặc chăm sóc tiêu chuẩn (n = 71).
Can thiệp: CHWs đã cung cấp một chương trình dựa trên khung, lấy bệnh nhân làm trung tâm, kết hợp sàng lọc và hướng dẫn nhu cầu xã hội, hướng dẫn hệ thống y tế, và giáo dục chăm sóc thận phù hợp văn hóa, nhấn mạnh vào việc điều chỉnh chế độ ăn và hạn chế chất lỏng. CHWs gặp gỡ người tham gia hai tuần một lần ít nhất sáu lần và sử dụng các phương pháp giáo dục và chiến lược hỗ trợ được tùy chỉnh về văn hóa.
So sánh: Chăm sóc tiêu chuẩn bao gồm các dịch vụ thông thường của các đơn vị lọc máu mà không có sự hỗ trợ CHW phù hợp văn hóa do thử nghiệm.
Kết quả chính: Sự thay đổi trong tăng cân giữa các buổi thận (IDWG) như một phần trăm trọng lượng khô ước tính, so sánh giai đoạn 90 ngày trước thử nghiệm với 180 ngày sau can thiệp, được phân tích bằng mô hình hỗn hợp tuyến tính từng mảnh.
Kết quả phụ: Các phiên lọc máu bị bỏ qua và ngắn, sử dụng dịch vụ y tế (ví dụ, nhập viện), và sự tham gia của bệnh nhân được đo bằng Bộ đo Sự tham gia của Bệnh nhân (PAM).
Những phát hiện chính
Tính chất cơ bản: Nhóm được phân ngẫu nhiên (n = 139) có độ tuổi trung bình là 56,8 tuổi (ĐK 12,9); 49% là nữ.
Kết quả chính: Trong 180 ngày sau can thiệp, sự khác biệt giữa nhóm về IDWG (được biểu thị như một phần trăm trọng lượng khô ước tính) có lợi cho Navigate-Kidney với sự khác biệt trung bình là -0,46 điểm phần trăm (KTC 95%, -0,78 đến -0,14 điểm phần trăm; P = 0,01).
IDWG tuyệt đối: IDWG trung bình là 3,26% (KTC 95%, 2,83%–3,68%) trong nhóm Navigate-Kidney và 3,72% (KTC 95%, 3,30%–4,14%) trong nhóm chăm sóc tiêu chuẩn. Sự giảm tuyệt đối là nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê trong bối cảnh thử nghiệm.
Tuân thủ lọc máu: Người tham gia trong nhóm Navigate-Kidney có ít phiên lọc máu ngắn hơn so với chăm sóc tiêu chuẩn (trung vị [QTK] thay đổi, 0,1 [-1,2 đến 1,1] so với 0,6 [-0,5 đến 1,8]; P = 0,02). Bản thảo báo cáo ít phiên ngắn hơn nhưng không chắc chắn về ít phiên bị bỏ qua tổng thể.
Sự tham gia của bệnh nhân: Nhóm Navigate-Kidney có cải thiện điểm PAM so với chăm sóc tiêu chuẩn (trung vị [QTK] thay đổi, 1,8 [-2,2 đến 5,2] điểm so với -2,2 [-7,4 đến 2,5] điểm; P = 0,005), nhất quán với sự sẵn sàng và kỹ năng quản lý tự thân tăng lên.
Các kết quả khác: Báo cáo thử nghiệm không trình bày các giảm lớn hoặc có ý nghĩa thống kê về nhập viện hoặc các sự kiện lâm sàng khác trong khoảng thời gian theo dõi 180 ngày; các lợi ích đo lường chính là hành vi và quy trình (IDWG, phiên ngắn, sự tham gia).
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
Thử nghiệm Navigate-Kidney cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên cho thấy sự hỗ trợ CHW được tùy chỉnh về văn hóa có thể dẫn đến sự giảm nhẹ tích lũy chất lỏng giữa các phiên lọc máu và cải thiện đo lường được trong tuân thủ lọc máu và sự tham gia của bệnh nhân trong số bệnh nhân Hispanic và Latino đang nhận lọc máu. Sự giảm khoảng 0,46 điểm phần trăm trong IDWG được biểu thị như một phần trăm trọng lượng khô ước tính chuyển thành sự giảm chất lỏng tuyệt đối nhỏ cho hầu hết bệnh nhân; tuy nhiên, ngay cả sự giảm nhẹ trong IDWG cũng có thể giảm căng thẳng tim mạch theo thời gian, đặc biệt khi được triển khai quy mô lớn hoặc kết hợp với các can thiệp khác.
Sự cải thiện được quan sát trong sự tham gia của bệnh nhân có ý nghĩa lâm sàng vì sự tham gia có liên quan đến hành vi tuân thủ và sử dụng dịch vụ tiếp theo trong các dân tộc mắc bệnh mãn tính. Sự giảm phiên lọc máu ngắn hơn cho thấy sự hỗ trợ CHW giúp bệnh nhân hoàn thành liệu pháp theo chỉ định—một trung gian quan trọng của kết quả lâm sàng.
Cơ chế và tính khả dĩ
CHWs có thể ảnh hưởng đến IDWG và tuân thủ qua nhiều cơ chế: giáo dục phù hợp văn hóa về quản lý natri và chất lỏng, giải quyết vấn đề xung quanh các rào cản xã hội đối với thực phẩm và thuốc, hỗ trợ hẹn và vận chuyển, và tăng cường sự tin tưởng và giao tiếp giữa bệnh nhân và đội ngũ lọc máu. Sự cải thiện trong điểm PAM phù hợp với sự tự tin và kỹ năng tăng lên để áp dụng các khuyến nghị hành vi.
Lợi thế
– Thiết kế ngẫu nhiên trong môi trường lọc máu thực tế nhắm mục tiêu vào nhóm dân tộc có sự chênh lệch được ghi nhận.
– Can thiệp được tùy chỉnh về văn hóa, do CHWs thực hiện, tập trung vào nhu cầu xã hội cũng như giáo dục cụ thể về thận.
– Kết quả chính khách quan (sự thay đổi trọng lượng tương đối so với trọng lượng khô) và các kết quả phụ lâm sàng liên quan (phiên ngắn, PAM).
Hạn chế
– Thử nghiệm không mù, vốn là bản chất của các can thiệp hành vi và CHW, nhưng có thể gây ra thiên lệch hiệu suất và phát hiện đối với các điểm cuối chủ quan.
– Theo dõi bị giới hạn trong 180 ngày sau can thiệp; sự bền vững của hiệu ứng sau thời gian này chưa rõ ràng.
– Kích thước giảm IDWG nhỏ và thử nghiệm không đủ mạnh để đánh giá các điểm cuối lâm sàng cứng (sự kiện tim mạch, tử vong, nhập viện).
– Thực hiện tại một khu vực đô thị (Denver) tại năm trung tâm; khả năng tổng quát hóa đến các vùng địa lý khác và các mô hình đơn vị lọc máu, hoặc dân tộc không Hispanic, cần được kiểm tra.
Ý nghĩa cho thực hành
Đối với các bác sĩ và lãnh đạo chương trình lọc máu phục vụ bệnh nhân Hispanic và Latino, các phát hiện của Navigate-Kidney ủng hộ việc tích hợp các chương trình CHW phù hợp văn hóa vào chiến lược đa phương để cải thiện tuân thủ, giảm gánh nặng chất lỏng, và tăng cường sự tham gia của bệnh nhân. Với kích thước hiệu ứng nhỏ trên IDWG, các can thiệp CHW nên được coi là bổ sung cho các biện pháp lâm sàng như các chiến lược lọc riêng biệt, tư vấn chế độ ăn bởi các chuyên gia dinh dưỡng đã đăng ký, và các hỗ trợ cấu trúc (vận chuyển, tiếp cận thuốc).
Các xem xét hoạt động bao gồm đào tạo, giám sát, và tài chính bền vững cho vai trò CHW; đồng bộ hóa với công tác xã hội, điều dưỡng, và dinh dưỡng trong các đơn vị lọc máu; và theo dõi sự trung thành và kết quả. Các nhà hoạch định chính sách và người trả tiền quan tâm đến chăm sóc dựa trên giá trị cho các dân tộc lọc máu có thể xem xét các con đường thanh toán cho các dịch vụ CHW đã chứng minh cải thiện tuân thủ và kết quả do bệnh nhân báo cáo.
Nghiên cứu trong tương lai
Các câu hỏi chưa được trả lời bao gồm: liệu sự cải thiện hành vi được quan sát có dẫn đến ít nhập viện và sự kiện tim mạch hơn trong thời gian theo dõi dài hơn; hiệu quả về chi phí của việc triển khai CHW trong các dân tộc lọc máu; phương pháp đào tạo, khối lượng công việc, và cách tích hợp CHW vào các đội ngũ lọc máu đa ngành tốt nhất; và liệu các lợi ích tương tự có mở rộng đến các dân tộc không Hispanic hoặc trong các cài đặt lọc máu tại nhà.
Kết luận
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Navigate-Kidney chứng minh rằng can thiệp CHW được tùy chỉnh về văn hóa đã giảm nhẹ tăng cân giữa các buổi thận, cải thiện tuân thủ lọc máu, và tăng cường sự tham gia của bệnh nhân trong số người lớn Hispanic và Latino đang nhận lọc máu trung tâm. Những phát hiện này ủng hộ mô hình CHW như một yếu tố hứa hẹn của chăm sóc thận lấy bệnh nhân làm trung tâm và công bằng, trong khi nhấn mạnh nhu cầu về các nghiên cứu quy mô lớn, dài hạn để đánh giá các kết quả lâm sàng và các chiến lược triển khai.
Tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03978806. Chi tiết tài trợ được báo cáo trong ấn phẩm gốc (Cervantes et al., JAMA Internal Medicine, 2025).
Tài liệu tham khảo
1. Cervantes L, Juarez-Colunga E, Powe NR, et al. Community Health Worker Support for Hispanic and Latino Individuals Receiving Hemodialysis: The Navigate-Kidney Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2025 Nov 7:e255305. doi:10.1001/jamainternmed.2025.5305
2. Hibbard JH, Stockard J, Mahoney ER, Tusler M. Development of the Patient Activation Measure (PAM): conceptualizing and measuring activation in patients and populations. Health Services Research. 2004;39(4 Pt 1):1005–1026.
3. Lewin S, Munabi-Babigumira S, Glenton C, et al. Lay health workers in primary and community health care for maternal and child health and infectious diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD004015.
4. United States Renal Data System (USRDS). 2023 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Accessed 2024. https://www.usrds.org
Bản công bố của tác giả
Bài viết này là một tóm tắt và giải thích phê bình của kết quả thử nghiệm đã được công bố. Bạn đọc nên tham khảo báo cáo thử nghiệm gốc để biết đầy đủ chi tiết phương pháp học và tài trợ.