Nổi bật
- Việc hoãn đặt catheter động mạch sớm ở bệnh nhân sốc không thua kém so với giám sát xâm lấn sớm về tỷ lệ tử vong sau 28 ngày.
- Giám sát huyết áp tự động không xâm lấn bằng vòng bít tay là hiệu quả và an toàn, cho phép hoãn đặt catheter khi cần thiết.
- Các biến cố liên quan đến catheter động mạch như bầm máu và chảy máu được giảm đáng kể với chiến lược không xâm lấn trước.
- Mức độ khó chịu của bệnh nhân liên quan đến các thiết bị giám sát hơi cao hơn ở nhóm không xâm lấn nhưng vẫn kiểm soát được về mặt lâm sàng.
Nền tảng nghiên cứu
Sốc là một tình trạng đe dọa tính mạng được đặc trưng bởi sự cung cấp máu không đủ đến mô dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan. Giám sát huyết động liên tục và chính xác, đặc biệt là đo huyết áp động mạch, là yếu tố quan trọng để quản lý sốc hiệu quả. Hướng dẫn lâm sàng hiện tại thường khuyến nghị đặt catheter động mạch (catheter động mạch) là tiêu chuẩn vàng để đo huyết áp ở bệnh nhân sốc nặng do độ chính xác và tin cậy theo thời gian thực. Tuy nhiên, giám sát xâm lấn mang lại rủi ro như chảy máu, bầm máu, nhiễm trùng và khó chịu của bệnh nhân. Có tiềm năng sử dụng các thiết bị giám sát huyết áp không xâm lấn tự động, như vòng bít tay, làm công cụ giám sát ban đầu, hoãn hoặc tránh đặt catheter động mạch sớm. Tuy nhiên, việc thực hành này có gây tổn hại đến kết quả của bệnh nhân hay không vẫn chưa rõ ràng, đại diện cho một câu hỏi lâm sàng quan trọng cân nhắc giữa an toàn, hiệu quả và sử dụng tài nguyên trong chăm sóc cấp cứu.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một thử nghiệm lâm sàng không xâm lấn, mở nhãn, ngẫu nhiên, đa trung tâm được tiến hành tại các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU). Tiêu chuẩn tuyển chọn bao gồm bệnh nhân trưởng thành nhập viện trong vòng 24 giờ cần quản lý sốc. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành hai chiến lược:
- Chiến lược xâm lấn: Đặt catheter động mạch sớm trong vòng 4 giờ kể từ khi phân ngẫu nhiên.
- Chiến lược không xâm lấn: Giám sát ban đầu bằng cách đo huyết áp tự động bằng vòng bít tay, hoãn đặt catheter động mạch trừ khi đáp ứng các tiêu chí an toàn được quy định sau đó.
Kết quả chính là tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân vào ngày 28, với biên độ không thua kém được đặt là 5 điểm phần trăm. Kết quả phụ bao gồm các sự kiện an toàn liên quan đến việc sử dụng thiết bị đo huyết áp (ví dụ, bầm máu, chảy máu) và đau hoặc khó chịu do bệnh nhân báo cáo liên quan đến thiết bị giám sát. Cả phân tích theo nguyên tắc điều trị (intention-to-treat) và phân tích theo giao thức (per-protocol) đều được thực hiện để đánh giá độ tin cậy của kết quả.
Kết quả chính
Tổng cộng 1010 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, với 504 người được chỉ định vào nhóm chiến lược không xâm lấn và 502 người vào nhóm chiến lược xâm lấn. Đáng chú ý, 14.7% (74 bệnh nhân) trong nhóm không xâm lấn cần đặt catheter động mạch sau đó do chỉ định lâm sàng, trong khi 98.2% (493 bệnh nhân) trong nhóm xâm lấn đã được đặt catheter sớm theo giao thức.
Kết quả chính – Tỷ lệ tử vong: Tại ngày 28, tỷ lệ tử vong xảy ra ở 34.3% bệnh nhân trong nhóm không xâm lấn so với 36.9% trong nhóm xâm lấn. Sự chênh lệch rủi ro điều chỉnh là -3.2 điểm phần trăm với khoảng tin cậy 95% từ -8.9 đến 2.5, đáp ứng tiêu chí không thua kém (P = 0.006). Phân tích theo giao thức cũng cho kết quả nhất quán.
Các sự kiện không mong muốn liên quan đến thiết bị và sự thoải mái của bệnh nhân: Bầm máu hoặc chảy máu liên quan đến việc đặt catheter động mạch xảy ra nhiều hơn đáng kể ở nhóm xâm lấn (8.2%) so với nhóm không xâm lấn (1.0%). Ngược lại, đau hoặc khó chịu liên quan đến việc duy trì thiết bị đo huyết áp là cao hơn một chút ở nhóm không xâm lấn (13.1%) so với nhóm xâm lấn (9.0%), có thể phản ánh sự khó chịu do bơm hơi vòng bít tay hoặc đo không xâm lấn thường xuyên.
Những kết quả này cho thấy việc hoãn đặt catheter động mạch sớm với chiến lược giám sát không xâm lấn trước là an toàn và không tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sốc. Điều quan trọng là chiến lược này giảm các biến cố cơ học liên quan đến catheter mà không làm giảm hiệu quả giám sát huyết động trong hầu hết các trường hợp.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm chất lượng cao, mạnh mẽ này giải quyết một câu hỏi then chốt trong quản lý sốc, thách thức quan niệm lâm sàng lâu dài cho rằng việc đặt catheter động mạch sớm là bắt buộc. Việc bảo tồn sự sống với chiến lược không xâm lấn trước cho thấy rằng nhiều bệnh nhân có thể được giám sát an toàn mà không cần xâm lấn sớm, dự trữ đặt catheter động mạch cho những bệnh nhân có tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc đáp ứng các tiêu chí an toàn. Cách tiếp cận này có thể giảm thiểu các tác hại iatrogene, giảm khối lượng công việc của ICU liên quan đến chăm sóc catheter và cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân.
Hạn chế bao gồm thiết kế mở nhãn, không thể tránh khỏi do bản chất của can thiệp, và sự khác biệt tiềm ẩn trong tiêu chí ngưỡng cho việc hoãn đặt catheter. Phân tích nhóm con thêm có thể khám phá các nguyên nhân cụ thể của sốc hoặc mức độ nghiêm trọng. Hơn nữa, thử nghiệm được tiến hành tại các trung tâm chuyên sâu, có thể ảnh hưởng đến khả năng tổng quát hóa cho các môi trường khác.
Những kết quả này phù hợp với xu hướng ngày càng nhấn mạnh việc giảm thiểu các thủ thuật xâm lấn không cần thiết trong chăm sóc cấp cứu khi có thể và an toàn, thúc đẩy cách tiếp cận giám sát được điều chỉnh phù hợp với kết quả trung tâm bệnh nhân.
Kết luận
Ở bệnh nhân sốc nặng, chiến lược hoãn đặt catheter động mạch sớm để giám sát huyết áp tự động không xâm lấn ban đầu không thua kém so với đặt catheter động mạch xâm lấn sớm về tỷ lệ tử vong sau 28 ngày. Cách tiếp cận này hiệu quả giảm các biến cố liên quan đến catheter động mạch mà không làm giảm sự an toàn của bệnh nhân, hỗ trợ chuyển đổi sang việc sử dụng giám sát xâm lấn ít hơn theo nhu cầu lâm sàng và tiêu chí an toàn.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu này được tài trợ bởi Bộ Y tế Pháp. ClinicalTrials.gov identifier: NCT03680963.
Tham khảo
Muller G, Contou D, Ehrmann S, Martin M, Andreu P, Kamel T, Boissier F, Azais MA, Monnier A, Vimeux S, Chenal A, Nay MA, Salmon Gandonnière C, Lascarrou JB, Roudaut JB, Plantefève G, Giraudeau B, Lakhal K, Tavernier E, Boulain T; CRICS-TRIGGERSEP F-CRIN Network and the EVERDAC Trial Group. Hoãn đặt catheter động mạch ở bệnh nhân sốc nặng. N Engl J Med. 2025 Oct 29. doi: 10.1056/NEJMoa2502136. Epub ahead of print. PMID: 41159885.