Điểm nổi bật
Năng lực của bác sĩ lâm sàng nội khoa trong việc tiến hành thảo luận về mục tiêu chăm sóc (Goals-of-Care, GOC) phát triển dần theo các cấp độ đào tạo, từ cách tiếp cận đơn giản đến tinh tế hơn. Người mới vào nghề thường đồng nhất GOC với tình trạng hồi sức, trong khi các bác sĩ giàu kinh nghiệm thể hiện giao tiếp linh hoạt, lấy người bệnh làm trung tâm và vai trò dẫn dắt trong ra quyết định chung. Người tham gia nhấn mạnh nhu cầu về một chương trình đào tạo có cấu trúc, kéo dài theo thời gian và được điều chỉnh theo từng giai đoạn học tập nhằm cải thiện năng lực và sự tự tin khi trò chuyện về GOC.
Bối cảnh nghiên cứu
Các cuộc thảo luận hiệu quả về mục tiêu chăm sóc là nền tảng của chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, đặc biệt trong nội khoa, nơi bác sĩ lâm sàng thường gặp các tình huống đòi hỏi ra quyết định phức tạp, phù hợp với giá trị và sở thích của người bệnh. Mặc dù có tầm quan trọng như vậy, nhiều bác sĩ thực hành cho biết cảm thấy không thoải mái hoặc chưa được đào tạo đầy đủ để thực hiện các cuộc trò chuyện này, điều đó có thể dẫn đến kết cục người bệnh không tối ưu và việc chăm sóc không phù hợp với mong muốn của người bệnh. Việc hiểu kinh nghiệm học tập và những khó khăn mà bác sĩ ở các giai đoạn nghề nghiệp khác nhau phải đối mặt là rất cần thiết để thiết kế các chương trình giáo dục và đào tạo, nhằm bảo đảm bác sĩ có đủ năng lực điều hướng các khía cạnh lâm sàng và đạo đức phức tạp của thảo luận GOC.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu định tính này sử dụng các cuộc phỏng vấn bán cấu trúc cá nhân, được phân tích bằng phương pháp phân tích chủ đề ứng dụng. Đối tượng tham gia gồm 34 bác sĩ lâm sàng thuộc các bệnh viện thực hành của Đại học McGill: sinh viên y khoa, bác sĩ nội trú nội khoa từ năm 1 đến năm 5 (Postgraduate Year, PGY 1–5), và bác sĩ điều trị chuyên khoa nội khoa và y học hồi sức cấp cứu. Phương pháp nghiên cứu nhằm thu thập những hiểu biết phong phú, chuyên sâu về cách bác sĩ lâm sàng hình dung và tiếp cận các cuộc trò chuyện GOC trong suốt quá trình đào tạo, tập trung vào nhu cầu học tập được cảm nhận và quỹ đạo phát triển.
Kết quả chính
Bốn chủ đề chính cho thấy sự khác biệt trong cách tiếp cận và nhận thức có liên quan đến mức độ thâm niên và kinh nghiệm ngày càng tăng:
1. Chuyển dịch khái niệm từ cụ thể sang trừu tượng: Các học viên giai đoạn đầu thường đồng nhất thảo luận GOC một cách hẹp với quyết định về tình trạng hồi sức, phản ánh định hướng cụ thể và mang tính thủ thuật. Ngược lại, các bác sĩ có kinh nghiệm diễn đạt GOC theo cách trừu tượng và tinh tế hơn, xem đây là một quá trình động, lặp đi lặp lại, bao gồm giá trị của người bệnh, tiên lượng và các lựa chọn điều trị.
2. Chuyển từ giao tiếp mang tính trình diễn sang giao tiếp tự nhiên: Người mới vào nghề mô tả các cuộc trò chuyện GOC như một kịch bản hoặc dựa trên danh sách kiểm tra, nhấn mạnh việc hoàn thành nhiệm vụ. Các bác sĩ nhiều kinh nghiệm báo cáo phong cách giao tiếp linh hoạt, tự nhiên hơn, điều chỉnh cuộc trò chuyện theo bối cảnh từng người bệnh và chấp nhận sự không chắc chắn.
3. Sự phát triển vai trò từ người tuân thủ sang người dẫn dắt ra quyết định chung: Các bác sĩ lâm sàng trẻ thường xem vai trò của mình là thực hiện theo chỉ đạo hoặc cung cấp thông tin, do dự khi hướng dẫn hay đưa ra khuyến nghị. Các bác sĩ điều trị có kinh nghiệm hơn tự tin đảm nhận vai trò dẫn dắt trong ra quyết định chung, cân bằng giữa quyền tự chủ của người bệnh và phán đoán lâm sàng, đồng thời thường đưa ra khuyến nghị một cách rõ ràng.
4. Giàn giáo học tập: phát triển chính quy và không chính quy: Người tham gia nhấn mạnh khoảng cách giữa chương trình đào tạo chính quy còn hạn chế về GOC và việc học không chính quy đáng kể thông qua kinh nghiệm lâm sàng và quan sát. Nhiều người kêu gọi các chương trình giáo dục có cấu trúc, phù hợp với từng giai đoạn, nhằm cung cấp kiến thức và kỹ năng nền tảng từ sớm, kết hợp với mức độ phức tạp tăng dần và thực hành phản tư trong suốt quá trình đào tạo.
Những phát hiện này cho thấy năng lực trong thảo luận GOC là một quá trình phát triển theo chiều dọc, đòi hỏi sự trưởng thành cả về nhận thức lẫn cảm xúc. Khoảng cách giữa người mới và chuyên gia bao gồm kiến thức, thái độ, phong cách giao tiếp và quá trình hình thành bản sắc nghề nghiệp.
Nhận định chuyên gia
Nghiên cứu này phù hợp với các tài liệu rộng hơn nhấn mạnh rằng kỹ năng giao tiếp là thành tố không thể thiếu của nội khoa nhưng thường chưa được giảng dạy đầy đủ. Việc học viên đồng nhất GOC với tình trạng hồi sức phản ánh những thiếu hụt giáo dục đã được ghi nhận trong giao tiếp về bệnh nặng. Các chương trình giảng dạy giao tiếp có cấu trúc, bao gồm mô phỏng, phản hồi và củng cố theo chiều dọc, đã cho thấy triển vọng trong các bối cảnh khác và có thể khắc phục những khoảng trống đã được xác định.
Quỹ đạo từ giao tiếp mang tính trình diễn sang giao tiếp chân thực phản ánh sự trưởng thành trong phán đoán lâm sàng và trí tuệ cảm xúc. Khuyến khích phản tư sớm và cố vấn chuyên môn có thể tạo thuận lợi cho sự chuyển đổi này.
Các hạn chế bao gồm bối cảnh đơn trung tâm và tính định tính của nghiên cứu, có thể ảnh hưởng đến khả năng khái quát. Tuy nhiên, các phát hiện chủ đề phong phú cung cấp định hướng giá trị cho những người xây dựng chương trình đào tạo. Nghiên cứu trong tương lai có thể đánh giá định lượng các can thiệp chương trình đào tạo được xây dựng từ những kết quả định tính này.
Kết luận
Nghiên cứu làm sáng tỏ sự tiến triển rõ rệt trong hiểu biết và thực hành thảo luận về mục tiêu chăm sóc của bác sĩ lâm sàng nội khoa, nhấn mạnh tính phức tạp và kỹ năng cần có. Giai đoạn đào tạo sớm tập trung vào các yếu tố thủ thuật cụ thể, trong khi thực hành ở giai đoạn cao hơn bao hàm vai trò dẫn dắt tinh tế, lấy người bệnh làm trung tâm trong ra quyết định chung. Việc khắc phục các khoảng trống giáo dục hiện nay bằng một chương trình giảng dạy có cấu trúc, kéo dài theo thời gian và được điều chỉnh theo từng giai đoạn đào tạo hứa hẹn sẽ giúp bác sĩ chuẩn bị tốt hơn cho các cuộc trò chuyện về mục tiêu chăm sóc đúng thời điểm, giàu tính cảm thông và hiệu quả, từ đó cải thiện kết cục và mức độ hài lòng của người bệnh.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm
Nghiên cứu gốc không báo cáo nguồn tài trợ bên ngoài hoặc đăng ký thử nghiệm lâm sàng.
Tài liệu tham khảo
1. Bernacki RE, Block SD. Communication about serious illness care goals: a review and synthesis of best practices. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1994-2003. doi:10.1001/jamainternmed.2014.5271
2. Back AL, Curtis JR, Ford DW, et al. Building a curriculum for serious illness communication in residency training: a consensus report and call to action. J Palliat Med. 2017;20(8):875-881. doi:10.1089/jpm.2017.0256
3. Lee CB, Snell L, Li KX, Jayaraman D, Nugus P. How Internal Medicine Physicians Learn to Conduct Goals-of-Care Discussions: A Qualitative Study Across the Training Continuum. J Gen Intern Med. 2026 Sep 22. doi:10.1007/s11606-026-42773-9
4. Curtis JR, Back AL. Integrating communication skills training into the clinical practice of palliative care and critical care medicine: challenges and opportunities. J Palliat Med. 2020;23(7):889-896. doi:10.1089/jpm.2019.0498
