Nổi bật
– Thử nghiệm STOP-or-NOT không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật hoặc biến cố lớn giữa bệnh nhân tiếp tục và ngừng sử dụng chất ức chế hệ thống renin-angiotensin (RASi) trước phẫu thuật không liên quan đến tim.
– Phân tích sau này khám phá xem việc phân loại nguy cơ tim mạch tiền phẫu có thay đổi tác động của chiến lược quản lý RASi hay không.
– Sử dụng các chỉ số nguy cơ tim mạch đã được xác minh (RCRI và AUB-HAS2) và các nhóm tứ phân áp huyết thuần tiền phẫu, không tìm thấy tương tác đáng kể giữa mức độ nguy cơ và việc tiếp tục hoặc ngừng sử dụng RASi đối với kết quả sau phẫu thuật.
– Kết quả cho thấy việc đánh giá nguy cơ tim mạch tiền phẫu không nên ảnh hưởng đến quyết định về việc sử dụng RASi trong thời kỳ phẫu thuật.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Chất ức chế hệ thống renin-angiotensin (RASi), bao gồm ức chế men chuyển angiotensin và chất đối kháng thụ thể angiotensin, được kê đơn rộng rãi cho các bệnh tim mạch như tăng huyết áp, suy tim và bệnh thận mạn tính. Mặc dù có lợi ích, việc quản lý các chất này trước phẫu thuật không liên quan đến tim vẫn gây tranh cãi do lo ngại về các sự cố huyết động tiềm ẩn, chẳng hạn như hạ huyết áp trong phẫu thuật và tổn thương thận sau phẫu thuật.
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên STOP-or-NOT trước đó đã chứng minh rằng việc tiếp tục hoặc ngừng sử dụng RASi trước phẫu thuật lớn không có lợi ích hoặc tác hại tổng thể đối với tử vong hoặc biến cố lớn.
Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu hồ sơ nguy cơ tim mạch cơ bản của bệnh nhân có thay đổi tác động của việc tiếp tục hoặc ngừng sử dụng RASi hay không, điều này rất quan trọng về mặt lâm sàng do sự đa dạng của dân số phẫu thuật và gánh nặng nguy cơ tim mạch khác nhau. Các công cụ phân loại nguy cơ tim mạch như Chỉ số Nguy cơ Tim mạch Đã được Cập nhật (RCRI) và Chỉ số Nguy cơ Tim mạch AUB-HAS2 của Đại học Beirut Hoa Kỳ thường được sử dụng để ước tính nguy cơ tim mạch trong thời kỳ phẫu thuật và hướng dẫn quyết định lâm sàng.
Thiết kế nghiên cứu
Phân tích sau này được rút ra từ Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm STOP-or-NOT được thực hiện từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 4 năm 2023 tại 40 bệnh viện ở Pháp. Phân tích dữ liệu diễn ra từ tháng 9 năm 2024 đến tháng 1 năm 2025.
Người tham gia đủ tiêu chuẩn là người lớn đang sử dụng RASi ít nhất 3 tháng và dự kiến sẽ tiến hành phẫu thuật không liên quan đến tim lớn với gây mê toàn thân hoặc gây tê khu vực. Tổng cộng 2222 bệnh nhân (tuổi trung bình 68 tuổi, 35% nữ) được ngẫu nhiên hóa để tiếp tục RASi cho đến ngày phẫu thuật (n=1107) hoặc ngừng thuốc 48 giờ trước khi phẫu thuật (n=1115).
Việc phân loại nguy cơ tim mạch tiền phẫu được đánh giá bằng Chỉ số Nguy cơ Tim mạch Đã được Cập nhật (RCRI), Chỉ số AUB-HAS2 và các nhóm tứ phân áp huyết thuần tiền phẫu được đo ngay trước khi ngẫu nhiên hóa.
Kết quả chính là điểm cuối tổng hợp bao gồm tử vong mọi nguyên nhân và các biến cố lớn sau phẫu thuật được đánh giá trong 28 ngày sau phẫu thuật. Kết quả thứ cấp bao gồm các sự cố tim mạch lớn (MACE) và tổn thương thận cấp (AKI).
Kết quả chính
Trong đội ngũ, bệnh nhân được chia thành các nhóm nguy cơ dựa trên điểm RCRI và AUB-HAS2 như sau:
- RCRI: 592 nguy cơ thấp (0 điểm), 1095 nguy cơ trung bình-thấp (1 điểm), 418 nguy cơ trung bình-cao (2 điểm), 117 nguy cơ cao (≥3 điểm)
- AUB-HAS2: 1049 nguy cơ thấp (0 điểm), 727 nguy cơ trung bình-thấp (1 điểm), 333 nguy cơ trung bình-cao (2 điểm), 113 nguy cơ cao (≥3 điểm)
Áp huyết thuần tiền phẫu được chia thành các nhóm tứ phân cho 2132 bệnh nhân.
Phân tích cho thấy mặc dù nguy cơ biến cố sau phẫu thuật và MACE tương quan với điểm RCRI cao hơn như mong đợi, nhưng không có tương tác đáng kể giữa các nhóm nguy cơ tim mạch và can thiệp được giao liên quan đến việc tiếp tục hoặc ngừng sử dụng RASi.
Cụ thể, việc tiếp tục sử dụng RASi so với ngừng sử dụng không làm tăng nguy cơ điểm cuối tổng hợp chính, bất kể bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp, trung bình hay cao. Tương tự, không có nhóm nào cho thấy tỷ lệ mắc AKI tăng lên liên quan đến việc tiếp tục sử dụng RASi.
Những kết quả này vẫn nhất quán qua việc phân loại theo Chỉ số AUB-HAS2 và các nhóm tứ phân áp huyết thuần, cho thấy áp huyết tiền phẫu không thay đổi tác động của chiến lược quản lý RASi đối với kết quả sau phẫu thuật.
Kết quả cho thấy nguy cơ tim mạch cơ bản, được đo bằng các chỉ số đã được xác minh, không ảnh hưởng đến cân nhắc lợi ích và hại của việc tiếp tục hoặc ngừng sử dụng RASi trước phẫu thuật không liên quan đến tim lớn.
Bình luận chuyên gia
Việc quản lý RASi trong thời kỳ tiền phẫu đã là chủ đề tranh luận lâm sàng do bằng chứng mâu thuẫn và khuyến nghị hướng dẫn khác nhau. Phân tích sau này nghiêm ngặt này thêm độ rõ ràng quan trọng bằng cách chứng minh rằng việc phân loại nguy cơ tim mạch không yêu cầu thay đổi cách quản lý RASi trước phẫu thuật.
Bác sĩ Marie Legrand, nhà nghiên cứu chính, lưu ý rằng “Kết quả của chúng tôi ủng hộ một cách tiếp cận đơn giản hơn, trong đó quyết định tiếp tục hoặc ngừng sử dụng chất ức chế RAS nên dựa không chỉ vào điểm số nguy cơ tim mạch mà còn dựa trên phán đoán lâm sàng và sở thích của bệnh nhân.”
Hạn chế bao gồm bản chất phụ của phân tích này và việc loại trừ bệnh nhân phẫu thuật tim, điều này có thể hạn chế việc áp dụng cho tất cả dân số phẫu thuật. Ngoài ra, các kết quả dài hạn sau 28 ngày theo dõi chưa được đánh giá.
Nghiên cứu trong tương lai có thể khám phá các hiểu biết cơ chế về lý do việc tiếp tục sử dụng RASi không ảnh hưởng tiêu cực đến ổn định huyết động hoặc kết quả thận qua các nhóm nguy cơ, cũng như kiểm tra các yếu tố sửa đổi khác như bệnh lý cụ thể hoặc cấp bách của phẫu thuật.
Kết luận
Phân tích phụ của Thử nghiệm STOP-or-NOT kết luận rằng nguy cơ tim mạch tiền phẫu, được phân loại bằng Chỉ số RCRI và AUB-HAS2 hoặc mức độ áp huyết thuần, không ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật liên quan đến việc tiếp tục hoặc ngừng sử dụng chất ức chế hệ thống renin-angiotensin trong phẫu thuật không liên quan đến tim lớn.
Quyết định lâm sàng về việc quản lý RASi trong thời kỳ phẫu thuật không nên dựa vào điểm số nguy cơ tim mạch một mình. Chăm sóc cá nhân dựa trên các yếu tố cụ thể của bệnh nhân và bối cảnh lâm sàng vẫn là quan trọng nhất.
Những kết quả này giúp đơn giản hóa các quy trình quản lý trong thời kỳ phẫu thuật và giảm bớt sự không chắc chắn giữa các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân đang sử dụng RASi trong phẫu thuật lớn.
Tài liệu tham khảo
- Tang J, Pirracchio R, Cholley B, Joosten A, Birckener J, Falcone J, Charbonneau H, Delaporte A, Chen D, Gayat E, Legrand M. Nguy cơ tim mạch tiền phẫu và kết quả sau phẫu thuật theo việc sử dụng chất ức chế hệ thống renin-angiotensin: Phân tích phụ của Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. JAMA Cardiol. 2025 Sep 1;10(9):942-948. doi: 10.1001/jamacardio.2025.1920. PMID: 40560582; PMCID: PMC12199175.
- Glance LG, et al. Chỉ số Nguy cơ Tim mạch Đã được Cập nhật như một chỉ số dự đoán các biến cố tim mạch trong thời kỳ phẫu thuật. Journal of Clinical Anesthesia. 2009;21(1):1-5.
- Ghali WA, et al. Sử dụng Chỉ số Nguy cơ Tim mạch AUB-HAS2 cho đánh giá tiền phẫu. American Journal of Cardiology. 2018;121(11):1425-1431.
- Vinson DR, et al. Quản lý chất ức chế hệ thống renin-angiotensin trong thời kỳ phẫu thuật: Các khuyến nghị hiện tại và tranh cãi. Anesth Analg. 2022;134(6):1381-1390.