Nổi bật
- Sacubitril/valsartan (sac/val) giảm đáng kể mức NT-proBNP so với valsartan (val) ở bệnh nhân có LVEF >40% và suy tim ngày càng nghiêm trọng (WHF).
- Tác dụng giảm NT-proBNP của sac/val nhất quán trong các bệnh nhân có mức độ bất thường cấu trúc khác nhau, bao gồm tăng bì thất trái (LVH) và phì đại nhĩ trái (LAE).
- Không có sự khác biệt đáng kể về các điểm cuối hiệu quả tim mạch dựa trên trạng thái bất thường cấu trúc.
- Bệnh nhân có cả LVH và LAE có nguy cơ tăng kali máu cao hơn khi điều trị bằng sac/val, chỉ ra cần theo dõi chặt chẽ.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Suy tim (HF) với phân suất tống máu nhẹ hoặc bảo tồn (LVEF >40%) chiếm một tỷ lệ đáng kể trong số bệnh nhân suy tim và liên quan đến tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể. Mặc dù đã có tiến bộ lâm sàng, các lựa chọn điều trị cho nhóm dân số này vẫn còn hạn chế, đặc biệt là trong bối cảnh suy tim ngày càng nghiêm trọng (WHF). Sacubitril/valsartan, một chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin kết hợp, đã cho thấy lợi ích trong suy tim với phân suất tống máu giảm, nhưng vai trò và cơ chế của nó ở bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn hoặc nhẹ vẫn chưa được hiểu rõ.
Các bất thường cấu trúc tim như tăng bì thất trái (LVH) và phì đại nhĩ trái (LAE) thường đi kèm với suy tim và là dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng của bệnh và quá trình tái tạo. Những thay đổi này có thể ảnh hưởng đến kích hoạt thần kinh nội tiết và hồ sơ các dấu hiệu sinh học tim, có thể làm thay đổi đáp ứng điều trị.
Thử nghiệm PARAGLIDE-HF trước đó đã chứng minh rằng sacubitril/valsartan giảm đáng kể NT-proBNP so với valsartan đơn thuần ở bệnh nhân có LVEF >40% và suy tim ngày càng nghiêm trọng. Tuy nhiên, tác động của các bất thường cấu trúc—cụ thể là LVH và LAE—đến hiệu quả và an toàn của sacubitril/valsartan ở nhóm dân số này vẫn chưa được xác định, đòi hỏi phải thực hiện phân tích phụ này.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm PARAGLIDE-HF tuyển chọn bệnh nhân có LVEF >40% gặp WHF gần đây. Bệnh nhân được phân loại thành ba nhóm dựa trên đánh giá siêu âm về LVH và LAE:
- Cả LVH và LAE đều có mặt
- Một trong LVH hoặc LAE có mặt
- Không có LVH hay LAE
Điểm cuối hiệu quả chính là sự thay đổi tỷ lệ trung bình theo thời gian của NT-proBNP từ cơ bản đến tuần 4 và 8. Các điểm cuối phụ bao gồm các sự kiện tim mạch tổng hợp tái phát như nhập viện do suy tim, thăm cấp cứu do suy tim, và tử vong tim mạch. Các điểm cuối an toàn được đánh giá bao gồm hạ huyết áp triệu chứng, tăng kali máu, và suy thận ngày càng nghiêm trọng.
Kết quả chính
Trong số 466 bệnh nhân được random hóa, dữ liệu hoàn chỉnh về LVH và LAE có sẵn ở 454 (97.4%). Trong số này, 157 (34.5%) có cả LVH và LAE, 178 (39.2%) có một trong LVH hoặc LAE, và 119 (26.2%) không có bất kỳ.
Sacubitril/valsartan liên tục tạo ra sự giảm NT-proBNP lớn hơn so với valsartan đơn thuần trong tất cả các nhóm cấu trúc. Kiểm tra tương tác cho tác dụng điều trị khác biệt theo loại bất thường cấu trúc không có ý nghĩa thống kê (P tương tác = 0.705), chỉ ra hiệu quả của sac/val độc lập với trạng thái LVH và LAE.
Các kết quả tim mạch thứ cấp (sự kiện liên quan đến suy tim tái phát và tử vong tim mạch) không cho thấy sự tương tác đáng kể giữa đáp ứng điều trị và mức độ bất thường cấu trúc.
Phân tích an toàn cho thấy bệnh nhân có cả LVH và LAE có khả năng cao hơn đáng kể để phát triển tăng kali máu khi điều trị bằng sac/val so với valsartan (tỷ lệ tỷ lệ 2.41, P tương tác = 0.024). Tần suất hạ huyết áp và suy thận ngày càng nghiêm trọng không khác biệt đáng kể giữa các nhóm.
Bình luận chuyên gia
Phân tích từ PARAGLIDE-HF cung cấp cái nhìn quý giá về quản lý bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu nhẹ hoặc bảo tồn với tái tạo cấu trúc tim. Sự giảm NT-proBNP mạnh mẽ với sac/val không phụ thuộc vào LVH hay LAE cho thấy việc điều chỉnh thần kinh nội tiết do ức chế neprilysin hiệu quả trên nhiều loại nền tảng tim mạch khác nhau.
Tuy nhiên, nguy cơ tăng kali máu cao hơn ở bệnh nhân có cả LVH và LAE cần phải thận trọng. Kết quả này phù hợp với sự tương tác bệnh lý giữa tái tạo cơ tim, xử lý kali kém của thận, và ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron (RAAS). Các bác sĩ lâm sàng nên tích cực theo dõi kali và điều chỉnh các thuốc đồng hành tương ứng.
Hạn chế bao gồm thời gian theo dõi ngắn cho các sự kiện lâm sàng và thiếu chi tiết về đặc điểm mô. Các nghiên cứu trong tương lai đánh giá kết quả dài hạn và các dấu hiệu sinh học cơ chế sẽ làm phong phú thêm hiểu biết.
Kết luận
Ở bệnh nhân có LVEF >40% và suy tim ngày càng nghiêm trọng gần đây, sacubitril/valsartan giảm NT-proBNP hiệu quả hơn so với valsartan đơn thuần, độc lập với trạng thái tăng bì thất trái và phì đại nhĩ trái. Không có sự thay đổi về hiệu quả tim mạch dựa trên mức độ bất thường cấu trúc. Tuy nhiên, bệnh nhân có cả LVH và LAE có nguy cơ tăng kali máu cao hơn dưới điều trị sac/val, nhấn mạnh nhu cầu theo dõi an toàn cá nhân.
Những kết quả này hỗ trợ khả năng áp dụng rộng rãi của sacubitril/valsartan trong các dân số suy tim có phân suất tống máu bảo tồn hoặc nhẹ và chỉ ra các đặc điểm cấu trúc tim là những yếu tố quan trọng cần xem xét trong quản lý an toàn.
Tham khảo
Kittipibul V, Cyr DD, Harrington J, Lala A, Fudim M, Ward JH, Sarwat S, Solomon SD, Hernandez AF, Zieroth S, Starling RC, Mentz RJ. Structural abnormalities and effects of sacubitril/valsartan in patients with mildly reduced or preserved ejection fraction and worsening heart failure: The PARAGLIDE-HF trial. Am Heart J. 2025 Nov;289:105-116. doi: 10.1016/j.ahj.2025.05.004. Epub 2025 May 22. PMID: 40412494.
