Liệu pháp tái đồng bộ tim trong rung nhĩ: có cần triệt đốt nút nhĩ thất hay không? Kết quả thử nghiệm CAAN-AF

Giới thiệu

Suy tim phân suất tống máu giảm (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) là một tình trạng tiến triển, được đặc trưng bởi khả năng bơm máu của tim suy giảm, thường dẫn đến các triệu chứng nặng nề và làm tăng tử vong.

Liệu pháp tái đồng bộ tim (cardiac resynchronization therapy, CRT) đã nổi lên như một can thiệp đã được chứng minh có thể cải thiện chức năng tim và kết cục của bệnh nhân bằng cách đồng bộ hóa sự co bóp của tâm thất thông qua một máy tạo nhịp chuyên dụng. Tuy nhiên, bệnh nhân đồng mắc rung nhĩ (atrial fibrillation, AF) vĩnh viễn—một rối loạn nhịp tim không đều và thường nhanh, xuất phát từ tâm nhĩ—thường hưởng ít lợi ích hơn từ CRT. AF có thể gây tần số thất không đều, làm giảm mức độ đồng bộ thất mà các thiết bị CRT có thể đạt được.

Một chiến lược điều trị được đề xuất nhằm tăng hiệu quả CRT ở nhóm bệnh nhân này là triệt đốt nút nhĩ thất (atrioventricular node ablation, AVNA). Thủ thuật can thiệp qua catheter này phá hủy mô dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất, khiến tâm thất phụ thuộc vào máy tạo nhịp để kiểm soát nhịp, từ đó có thể tối đa hóa việc thực hiện CRT.

Thử nghiệm CAAN-AF (Cardiac resynchronization therapy with AV node ablation in Atrial Fibrillation) được thiết kế để so sánh nghiêm ngặt AVNA kết hợp CRT với liệu pháp kiểm soát tần số bằng thuốc tối ưu hóa (medical rate control therapy, MRCT) kết hợp CRT ở bệnh nhân HFrEF và AF vĩnh viễn, nhằm xác định liệu AVNA có cải thiện kết cục lâm sàng hay không.

Phương pháp

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quốc tế, đa trung tâm này tuyển chọn bệnh nhân HFrEF có triệu chứng, AF vĩnh viễn kháng với các chiến lược kiểm soát nhịp, và có chỉ định cấy máy phá rung tái đồng bộ tim (cardiac resynchronization therapy-defibrillator, CRT-D). Người tham gia được phân bổ ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 vào nhóm AVNA hoặc nhóm MRCT, với mục tiêu nhịp tim lúc nghỉ dưới 90 nhịp/phút.

Bệnh nhân ở cả hai nhánh đều được tối ưu hóa thiết bị tích cực nhằm tăng đáp ứng CRT, bao gồm điều chỉnh vị trí điện cực và lập trình thiết bị để đạt được sự đồng bộ thất tối ưu.

Điểm cuối chính là tiêu chí gộp gồm tử vong do mọi nguyên nhân và các biến cố suy tim không tử vong, phản ánh đồng thời tác động lên sống còn và bệnh suất. Các điểm cuối thứ phát bao gồm tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhập viện không theo kế hoạch, các rối loạn nhịp thất cần can thiệp bằng thiết bị, khả năng chức năng đo bằng quãng đường đi bộ 6 phút (6-minute walk distance, 6MWD), và chất lượng cuộc sống được đánh giá bằng bảng câu hỏi SF-36.

Kết quả

Thử nghiệm đã kết thúc sớm do vô ích sau khi tuyển được 143 bệnh nhân (67 bệnh nhân ở nhóm AVNA và 76 bệnh nhân ở nhóm MRCT). Đặc điểm ban đầu giữa hai nhóm tương đối cân bằng, bao gồm tuổi, tình trạng chức năng và các thông số chức năng tim.

Phân tích điểm cuối chính cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa thống kê: nhóm AVNA ghi nhận 47 biến cố so với 46 biến cố ở nhóm MRCT. Tỷ số tỷ lệ mắc (incidence rate ratio, IRR) là 1,16 với khoảng tin cậy 95% (confidence interval, CI) từ 0,60 đến 2,24, cho thấy AVNA không làm giảm tử vong hay biến cố suy tim.

Các kết cục thứ phát cũng không cho thấy cải thiện có ý nghĩa với AVNA. Tỷ số chênh (odds ratio, OR) của tử vong do tim mạch là 1,93 (CI 95%: 0,60-6,20), IRR của nhập viện không theo kế hoạch là 1,01 (CI 95%: 0,71-1,74), và IRR của rối loạn nhịp thất cần điều trị bằng thiết bị là 0,68 (CI 95%: 0,17-2,63). Khả năng chức năng và chất lượng cuộc sống—6MWD và điểm SF-36—cũng không cho thấy khác biệt có ý nghĩa.

Thảo luận

Các phát hiện này gợi ý rằng AVNA không mang lại lợi ích bổ sung so với kiểm soát tần số bằng thuốc tối ưu ở bệnh nhân AF vĩnh viễn được cấy CRT-D. Mặc dù về mặt lý thuyết AVNA có thể cải thiện hiệu quả tạo nhịp thất bằng cách loại bỏ dẫn truyền nhĩ-thất không đều, nhưng điều này không chuyển hóa thành cải thiện các tiêu chí lâm sàng trong thử nghiệm này.

Việc thử nghiệm kết thúc sớm làm hạn chế sức mạnh thống kê để phát hiện những khác biệt nhỏ hơn; tuy nhiên, sự tương đồng về kết cục trên nhiều điểm cuối cho thấy rõ thiếu ưu thế.

Kiểm soát tần số bằng thuốc vẫn là một lựa chọn khả thi và ít xâm lấn hơn cho nhóm bệnh nhân này, tập trung vào điều chỉnh thận trọng các thuốc như thuốc chẹn beta, digoxin hoặc thuốc chẹn kênh canxi để duy trì kiểm soát nhịp tim.

Nghiên cứu trong tương lai có thể khảo sát các phân nhóm bệnh nhân có thể hưởng lợi từ AVNA hoặc tinh chỉnh lập trình thiết bị CRT và chiến lược tạo nhịp nhằm tối ưu hóa kết cục trong bối cảnh AF.

Kết luận

Thử nghiệm CAAN-AF cung cấp bằng chứng then chốt cho thấy ở bệnh nhân suy tim và AF vĩnh viễn, việc bổ sung triệt đốt nút nhĩ thất vào liệu pháp tái đồng bộ tim kèm máy phá rung không làm giảm tử vong hay các biến cố suy tim so với kiểm soát tần số bằng thuốc tối ưu.

Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc việc chưa chứng minh được lợi ích của AVNA khi xây dựng chiến lược điều trị cho nhóm bệnh nhân phức tạp này, đồng thời cân bằng giữa nguy cơ thủ thuật và nguyện vọng của người bệnh.

Đăng ký thử nghiệm và trích dẫn

Thử nghiệm này được đăng ký dưới mã số ClinicalTrials.gov NCT01522898.

Tham khảo: Sanders P, Ariyaratnam JP, Stiles MK, et al. Cardiac resynchronization therapy with or without atrioventricular node ablation in atrial fibrillation: the CAAN-AF trial. European Heart Journal. 2026;47(36):5128-5138. PMID: 41985940.