Nổi bật
– Trong nhóm nghiên cứu SEER–Medicare gồm 315.089 bệnh nhân từ 66 tuổi trở lên đã chết từ năm 2015 đến 2020, 7,6% đã nhận liệu pháp chống ung thư toàn thân (SACT) trong 30 ngày trước khi chết.
– Bất kỳ SACT nào vào cuối đời (EOL) đều được liên kết với tỷ lệ tăng đáng kể các lần thăm phòng cấp cứu (OR 3,05), nhập viện (OR 2,64), nhập khoa chăm sóc đặc biệt (OR 1,78), và tử vong tại bệnh viện (OR 2,02), và với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc cuối đời thấp hơn (OR 0,51).
Nền tảng
Chất lượng chăm sóc cuối đời (EOL) cho bệnh nhân ung thư thường được đo lường bằng các chỉ số như việc sử dụng bệnh viện và phòng cấp cứu (ED), nhập khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), tử vong tại bệnh viện, và đăng ký dịch vụ chăm sóc cuối đời. Theo lịch sử, việc sử dụng hóa trị độc hại rất muộn trong quá trình bệnh đã được liên kết với chất lượng cuộc sống kém hơn, việc sử dụng y tế cao hơn, và việc sử dụng dịch vụ chăm sóc cuối đời thấp hơn. Trong thập kỷ qua, cảnh quan điều trị đã thay đổi: việc sử dụng hóa trị độc hại vào cuối đời đã giảm ở nhiều nơi trong khi việc sử dụng các tác nhân điều trị đích và ức chế điểm kiểm tra miễn dịch đã tăng lên. Các tác nhân mới này có các hồ sơ độc tính khác nhau, thời gian để có lợi ích khác nhau, và các ý nghĩa mục tiêu chăm sóc khác nhau. Việc sử dụng các tác nhân mới này vào cuối đời có liên quan đến các chỉ số chăm sóc cấp cứu EOL giống như hóa trị độc hại hay không đã được nghiên cứu ít hơn ở cấp độ quần thể.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu của Canavan và cộng sự sử dụng dữ liệu SEER–Medicare liên kết để kiểm tra mối liên hệ giữa liệu pháp chống ung thư toàn thân (SACT) được thực hiện trong 30 ngày trước khi chết và việc sử dụng y tế ở người lớn tuổi. Tiêu chí bao gồm là những người thụ hưởng từ 66 tuổi trở lên có bảo hiểm Phần D (loại trừ Medicare Advantage), được chẩn đoán mắc một loạt các loại ung thư (vú, đại trực tràng, phổi, tiền liệt tuyến, bàng quang, cổ tử cung, thận, gan, buồng trứng, tụy, hắc tố, tử cung) từ năm 2005 đến 2019, và đã chết từ năm 2015 đến 2020. Phơi nhiễm chính là việc nhận bất kỳ SACT nào trong 30 ngày trước khi chết, với SACT được phân loại thêm thành hóa trị độc hại, điều trị đích, miễn dịch, hoặc các phác đồ kết hợp. Kết quả là việc sử dụng y tế trong 30 ngày cuối đời—các lần thăm phòng cấp cứu, nhập viện, nhập khoa chăm sóc đặc biệt, tử vong tại bệnh viện—và việc sử dụng dịch vụ chăm sóc cuối đời. Phân tích hồi quy đa biến đã điều chỉnh các yếu tố xã hội dân số và ung thư để ước tính tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh (ORs) cho các kết quả liên quan đến việc sử dụng SACT.
Kết quả chính
Tỷ lệ tổng thể và loại SACT vào cuối đời
Trong số 315.089 người thụ hưởng, 23.970 (7,6%) đã nhận SACT trong 30 ngày trước khi chết. Phân phối theo loại liệu pháp trong số những người nhận SACT là: hóa trị độc hại 50,6%, miễn dịch 20,8%, điều trị đích 18,0%, và các phác đồ kết hợp 10,6%. Những dữ liệu này cho thấy mặc dù hóa trị độc hại vẫn là loại lớn nhất, một tỷ lệ đáng kể các điều trị vào cuối đời bao gồm các tác nhân điều trị đích và ức chế điểm kiểm tra miễn dịch.
Mối liên hệ với việc sử dụng chăm sóc cấp cứu và dịch vụ chăm sóc cuối đời
Sau khi điều chỉnh đa biến, việc nhận bất kỳ SACT nào trong 30 ngày trước khi chết được liên kết với tỷ lệ cao hơn đáng kể của nhiều chỉ số chăm sóc cấp cứu, cường độ cao:
- Các lần thăm phòng cấp cứu: OR 3,05 (KTC 95%, 2,95–3,15)
- Nhập viện: OR 2,64 (KTC 95%, 2,56–2,72)
- Nhập khoa chăm sóc đặc biệt: OR 1,78 (KTC 95%, 1,72–1,83)
- Tử vong tại bệnh viện: OR 2,02 (KTC 95%, 1,96–2,08)
- Việc sử dụng dịch vụ chăm sóc cuối đời thấp hơn: OR 0,51 (KTC 95%, 0,50–0,53)
Quan trọng là, mỗi loại phụ SACT—hóa trị độc hại, điều trị đích, miễn dịch, và kết hợp—đều được liên kết riêng biệt với việc sử dụng chăm sóc cấp cứu cao hơn và việc đăng ký dịch vụ chăm sóc cuối đời thấp hơn (P < .001 cho so sánh loại phụ). Do đó, mối liên hệ không giới hạn ở hóa trị độc hại truyền thống; các tác nhân mới có các liên kết ở cấp độ quần thể tương tự với các chỉ số chăm sóc cấp cứu hoặc chất lượng thấp hơn vào cuối đời.
Giải thích và kích thước hiệu ứng
Mức độ liên kết đáng chú ý. Một OR điều chỉnh khoảng 3 cho các lần thăm phòng cấp cứu và khoảng 2,6 cho nhập viện cho thấy, ngay cả sau khi tính đến các yếu tố bệnh nhân và bệnh, việc sử dụng SACT trong 30 ngày trước khi chết là một dấu hiệu mạnh mẽ—if not a direct driver—of increased acute-care needs. The approximately 50% reduction in the odds of hospice use among those receiving late SACT highlights a major care trade-off: ongoing disease-directed therapy at the very end of life appears to be accompanied by substantially lower hospice uptake.
Bình luận chuyên gia
Nghĩa lâm sàng
Những phát hiện này có liên quan ngay lập tức đối với việc ra quyết định lâm sàng, đo lường chất lượng, và các chính sách cấp hệ thống. Các bác sĩ nên thảo luận rõ ràng về lợi ích, tác hại, và các lựa chọn thay thế (bao gồm chăm sóc giảm nhẹ và dịch vụ chăm sóc cuối đời) khi cân nhắc liệu pháp toàn thân cho bệnh nhân có dự kiến sống sót ngắn hạn. Quyết định chia sẻ nên bao gồm các thời gian thực tế để có lợi ích và xác suất của các sự cố bất lợi có thể gây ra các lần thăm phòng cấp cứu, nhập viện, hoặc chăm sóc ICU.
Sự hợp lý sinh học và cơ chế
Nhiều cơ chế có thể giải thích việc sử dụng chăm sóc cấp cứu cao hơn sau khi sử dụng SACT muộn. Các độc tính liên quan đến điều trị (ví dụ, sốt trung bạch cầu thấp do hóa trị, các tác dụng phụ miễn dịch do ức chế điểm kiểm tra, hoặc độc tính cụ thể của cơ quan do điều trị đích) có thể gây ra các trường hợp khẩn cấp và nhập viện. Ngoài ra, việc nhận SACT thường phản ánh một lộ trình lâm sàng trong đó việc điều trị hướng đến bệnh được ưu tiên hơn là giảm nhẹ—có thể làm chậm việc chuyển sang dịch vụ chăm sóc cuối đời và đóng góp vào việc tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện. Cuối cùng, các chuyến thăm phòng khám thường xuyên để tiêm hoặc theo dõi có thể tạo ra nhiều cơ hội để tăng cường chăm sóc khi tình trạng lâm sàng xấu đi.
Hạn chế và các giải thích thay thế
Thiết kế quan sát không cho phép suy luận nhân quả chắc chắn. Nguồn gốc còn sót lại là có thể: những bệnh nhân được chọn để sử dụng SACT muộn có thể trẻ hơn, có ít bệnh đồng mắc hơn, hoặc có mong đợi/lựa chọn về chăm sóc tích cực không được ghi nhận trong dữ liệu yêu cầu thanh toán. Ngược lại, một số bệnh nhân có thể đã có các biến cố cấp tính từ bệnh tiến triển nhanh chóng, gây ra cả SACT và nhập viện sau đó. Nhóm nghiên cứu loại trừ những người tham gia Medicare Advantage và yêu cầu có bảo hiểm Phần D; kết quả có thể không áp dụng cho những nhóm này hoặc cho bệnh nhân trẻ tuổi. Dữ liệu yêu cầu thanh toán thiếu thông tin chi tiết về tình trạng hoạt động, các cuộc trò chuyện về mục tiêu chăm sóc, các đợt điều trị, mức độ liều lượng, hoặc lý do của bác sĩ, tất cả đều giúp làm rõ sự phù hợp của việc sử dụng SACT muộn. Cuối cùng, phân tích tập trung vào các liên kết trong 30 ngày cuối đời; các ngưỡng khác (ví dụ, 14 ngày, 60 ngày) có thể tạo ra các liên kết và điểm quyết định khác.
Sự nhất quán với tài liệu trước đây
Những kết quả này mở rộng các quan sát trước đây liên kết hóa trị muộn với chăm sóc cấp cứu EOL bằng cách cho thấy các liệu pháp điều trị đích và miễn dịch cũng có các liên kết ở cấp độ quần thể tương tự. Công việc này phù hợp về mặt khái niệm với dữ liệu ngẫu nhiên chứng minh lợi ích của chăm sóc giảm nhẹ sớm đối với kiểm soát triệu chứng và giảm chăm sóc cấp cứu gần thời điểm tử vong (ví dụ, Temel et al., 2010), và với các nghiên cứu quần thể trước đây liên kết liệu pháp toàn thân vào cuối đời với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc cuối đời thấp hơn và sử dụng chăm sóc cấp cứu cao hơn.
Sự ảnh hưởng đối với thực hành, chính sách, và nghiên cứu
Đối với các bác sĩ: Khuyến khích các cuộc trò chuyện định kỳ về mục tiêu chăm sóc và ghi chép về dự đoán và mong muốn chăm sóc. Khi xác suất có lợi ích đáng kể từ liệu pháp toàn thân bổ sung trong khoảng thời gian phù hợp là thấp, các bác sĩ nên thảo luận về việc giảm bớt và chuyển sang dịch vụ chăm sóc cuối đời kịp thời.
Đối với các hệ thống y tế và nhà trả tiền: Các chỉ số chất lượng đánh giá việc sử dụng SACT muộn và khuyến khích đăng ký dịch vụ chăm sóc cuối đời kịp thời có thể giảm chăm sóc có giá trị thấp, gánh nặng cao. Các công cụ hỗ trợ giáo dục và quyết định giúp các bác sĩ ước tính dự đoán ngắn hạn và lợi ích của điều trị có thể hỗ trợ việc lập kế hoạch chăm sóc phù hợp.
Đối với các nhà nghiên cứu: Các nghiên cứu tiền cứu nên khảo sát các nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng SACT muộn, bao gồm sở thích của bệnh nhân, động lực của bác sĩ, và vai trò của xét nghiệm phân tử hoặc chỉ định mở rộng. Các nghiên cứu kết hợp dữ liệu yêu cầu thanh toán với dữ liệu lâm sàng (tình trạng hoạt động, gánh nặng triệu chứng, các dấu hiệu phân tử) và các kết quả do bệnh nhân báo cáo sẽ giúp xác định khi nào SACT muộn là phù hợp và khi nào có thể gây hại. Các thử nghiệm can thiệp thử nghiệm các công cụ hỗ trợ quyết định, các công cụ kích hoạt chăm sóc giảm nhẹ tự động, hoặc quản lý chung giữa điều trị ung thư và chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân bắt đầu các đợt điều trị mới có thể đánh giá xem các phương pháp này có giảm sử dụng chăm sóc cấp cứu và cải thiện sự phù hợp với mong muốn của bệnh nhân hay không.
Kết luận
Trong một nhóm nghiên cứu SEER–Medicare lớn của người lớn tuổi, việc sử dụng liệu pháp chống ung thư toàn thân trong 30 ngày cuối đời—dù bằng phương pháp nào—được liên kết với việc sử dụng chăm sóc cấp cứu cao hơn đáng kể và việc sử dụng dịch vụ chăm sóc cuối đời thấp hơn đáng kể. Những liên kết này hỗ trợ nhu cầu giao tiếp dự đoán cẩn thận, tích hợp thường xuyên chăm sóc giảm nhẹ, và các can thiệp cấp hệ thống để điều chỉnh chăm sóc ung thư giai đoạn cuối phù hợp với mục tiêu hướng đến bệnh nhân. Việc ra quyết định về liệu pháp toàn thân gần thời điểm cuối đời nên cân nhắc kỹ lưỡng xác suất có lợi ích ngắn hạn so với rủi ro các biến cố liên quan đến điều trị và khả năng giảm tiếp cận dịch vụ chăm sóc cuối đời.
Tài trợ và clinicaltrials.gov
Bài viết chính báo cáo tài trợ và xung đột lợi ích; độc giả nên tham khảo xuất bản gốc để biết chi tiết. Phân tích SEER–Medicare này sử dụng dữ liệu đăng ký và quản lý hiện có và không phải là một thử nghiệm can thiệp đã đăng ký.
Tham khảo
1. Canavan ME, Cheng L, Xiang JJ, et al. Association Between Systemic Anticancer Therapy Administration Near the End of Life With Health Care and Hospice Utilization in Older Adults: A SEER Medicare Analysis of End-of-Life Care Quality. J Clin Oncol. 2025 Nov;43(31):3391-3402. doi: 10.1200/JCO-25-00530 .
2. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non–small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):733–742.
3. World Health Organization. Palliative Care. WHO Fact Sheet. 2002. https://www.who.int/health-topics/palliative-care