Nổi bật
- Bổ sung canxi chọn lọc được hướng dẫn bởi mức độ hormon tuyến cận giáp (PTH) 4 giờ sau phẫu thuật không vượt trội hơn so với phòng ngừa thường quy nhưng đạt được kết quả lâm sàng tương đương.
- Nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hạ canxi máu có triệu chứng (7,8% trong nhóm PTH so với 11,1% trong nhóm thường quy) hoặc hạ canxi máu sinh hóa.
- Việc áp dụng chiến lược chọn lọc đáng kể giảm thể tích bổ sung canxi và calcitriol sau phẫu thuật cắt toàn bộ giáp, có thể giảm chi phí và tác dụng phụ.
Nền tảng: Gánh nặng của Hạ canxi máu Sau Phẫu thuật Cắt toàn bộ Giáp
Hạ canxi máu sau phẫu thuật vẫn là biến chứng phổ biến nhất sau khi cắt toàn bộ giáp, ảnh hưởng đến một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bất kể trình độ phẫu thuật. Tình trạng này chủ yếu xuất hiện từ tổn thương tạm thời hoặc vĩnh viễn đối với tuyến cận giáp hoặc nguồn cung máu của chúng trong quá trình phẫu thuật. Để giảm thiểu nguy cơ co thắt và các triệu chứng thần kinh cơ khác, nhiều cơ sở y tế đã áp dụng việc bổ sung phòng ngừa thường quy với canxi và calcitriol (C+C) cho tất cả bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn bộ giáp.
Mặc dù phòng ngừa thường quy đơn giản hóa các giao thức sau phẫu thuật và giảm nguy cơ tức thì về việc giảm nồng độ canxi trong huyết thanh có triệu chứng, nhưng nó không phải không có nhược điểm. Điều trị quá mức có thể dẫn đến tác dụng phụ tiêu hóa, khả năng tăng canxi máu và tăng chi phí dược phẩm. Ngoài ra, nó có thể che giấu việc phát hiện sớm tình trạng hạ chức năng tuyến cận giáp vĩnh viễn. Do đó, các nhà nghiên cứu đã tìm cách xác định xem việc bổ sung chọn lọc, được kích hoạt bởi mức độ hormon tuyến cận giáp (PTH) sớm sau phẫu thuật, có thể cung cấp một phương pháp tiếp cận cá nhân hóa và hiệu quả hơn mà không làm compromit an toàn của bệnh nhân hay không.
Thiết kế Nghiên cứu: Một Tiếp cận Thực tế Đa trung tâm
Để giải quyết vấn đề lâm sàng này, các nhà nghiên cứu đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực tế đa trung tâm tại ba bệnh viện tuyến cuối từ tháng 6 năm 2022 đến tháng 7 năm 2024. Nghiên cứu đã tuyển dụng 258 bệnh nhân trưởng thành phẫu thuật cắt toàn bộ giáp vì cả chỉ định lành tính và ác tính. Các đối tượng được ngẫu nhiên hóa thành hai nhóm can thiệp riêng biệt:
Bổ sung Chọn lọc (Nhóm PTH)
Trong nhóm này, bệnh nhân chỉ nhận canxi và calcitriol nếu mức độ PTH 4 giờ sau phẫu thuật dưới 15 pg/mL. Bệnh nhân có mức độ PTH cao hơn ngưỡng này không nhận phòng ngừa thường quy, chuyển trực tiếp sang theo dõi tiêu chuẩn.
Bổ sung Phòng ngừa Thường quy (Nhóm C+C)
Bệnh nhân trong nhóm này nhận một khóa học tiêu chuẩn 15 ngày bổ sung canxi và calcitriol bất kể giá trị xét nghiệm sau phẫu thuật của họ.
Kết quả chính là tần suất hạ canxi máu có triệu chứng 15 ngày sau phẫu thuật, được đánh giá bằng thang điểm triệu chứng tiêu chuẩn. Kết quả thứ cấp bao gồm hạ canxi máu sinh hóa (mức độ canxi trong huyết thanh), các sự cố liên quan đến bổ sung, và tỷ lệ nhập viện lại.
Kết quả Chính: Tương đương Lâm sàng và Sinh hóa
Thử nghiệm bao gồm 117 bệnh nhân trong nhóm PTH và 141 bệnh nhân trong nhóm C+C. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng, bao gồm tỷ lệ nốt Bethesda III đến VI, được cân đối tốt giữa hai nhóm. Phân tích đã đưa ra một số thông tin quan trọng cho quản lý bệnh nhân phẫu thuật giáp.
Kết quả Có Triệu chứng
Tần suất tổng thể của hạ canxi máu có triệu chứng là 9,3%. Khi phân loại theo nhóm, 11 bệnh nhân (7,8%) trong nhóm được hướng dẫn bởi PTH có triệu chứng so với 13 bệnh nhân (11,1%) trong nhóm phòng ngừa thường quy. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Tỷ lệ Tỷ lệ [OR], 0,68; Khoảng tin cậy 95%, 0,29-1,57; P = .36), cho thấy rằng bổ sung chọn lọc không dẫn đến tỷ lệ triệu chứng lâm sàng cao hơn.
Kết quả Sinh hóa và An toàn
Trong nhóm con của bệnh nhân có theo dõi sinh hóa đầy đủ, hạ canxi máu sinh hóa xảy ra ở 21,6% bệnh nhân trong nhóm PTH và 17,6% bệnh nhân trong nhóm C+C (OR, 1,29; Khoảng tin cậy 95%, 0,57-2,93; P = .53). Một lần nữa, không tìm thấy sự ưu việt thống kê cho bất kỳ phương pháp nào. Các sự cố không mong muốn, như khó chịu tiêu hóa hoặc biến chứng tại chỗ phẫu thuật, là tương tự giữa cả hai nhóm, và tỷ lệ nhập viện lại không khác biệt đáng kể.
Giảm Gánh nặng Thuốc
Một trong những phát hiện đáng chú ý nhất là việc giảm sử dụng thuốc trong nhóm PTH. Bằng cách sử dụng ngưỡng PTH 15 pg/mL, các bác sĩ đã có thể tránh bổ sung không cần thiết cho một số lượng đáng kể bệnh nhân duy trì chức năng tuyến cận giáp phù hợp, do đó tối ưu hóa chăm sóc sau phẫu thuật.
Bình luận Chuyên gia: Đặt Kết quả vào Bối cảnh
Kết quả của thử nghiệm này cho thấy rằng lựa chọn giữa bổ sung thường quy và chọn lọc có thể được quyết định nhiều hơn bởi nguồn lực của cơ sở y tế và các yếu tố cụ thể của bệnh nhân hơn là sự vượt trội lâm sàng rõ ràng của một phương pháp so với phương pháp khác. Ngưỡng PTH 4 giờ 15 pg/mL dường như là một dấu hiệu mạnh mẽ để xác định bệnh nhân có nguy cơ thấp mắc hạ canxi máu.
Đối với các trung tâm có lưu lượng lớn với thời gian trả kết quả xét nghiệm nhanh chóng, phương pháp dựa trên PTH cung cấp một con đường hướng đến y học cá nhân hóa, giảm gánh nặng thuốc cho bệnh nhân. Ngược lại, trong các môi trường mà xét nghiệm PTH đắt đỏ hoặc không sẵn sàng ngay lập tức, phòng ngừa thường quy vẫn là một biện pháp an toàn và hiệu quả không tăng đáng kể nguy cơ các sự cố không mong muốn so với liệu pháp chọn lọc.
Tuy nhiên, cần lưu ý các hạn chế của nghiên cứu. Là một thử nghiệm thực tế, sự biến đổi trong thực hành địa phương và sự phụ thuộc vào thang điểm triệu chứng cho kết quả chính có thể gây ra một số chủ quan. Ngoài ra, mặc dù thời gian 15 ngày cho nhóm C+C là tiêu chuẩn trong nhiều giao thức, một số bác sĩ có thể ưa thích thời gian ngắn hơn hoặc dài hơn dựa trên đánh giá rủi ro cá nhân.
Kết luận: Ý nghĩa Thực tế cho Các Bác sĩ Phẫu thuật
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên này cung cấp bằng chứng cấp cao rằng việc bổ sung canxi chọn lọc dựa trên mức độ PTH sớm sau phẫu thuật là một lựa chọn thay thế khả thi cho phòng ngừa thường quy sau khi cắt toàn bộ giáp. Mặc dù chiến lược chọn lọc không chứng minh được sự vượt trội trong việc ngăn ngừa hạ canxi máu, nhưng nó đã chứng minh tương đương lâm sàng trong khi giảm nhu cầu dùng thuốc phổ quát.
Các bác sĩ nên tự tin sử dụng bất kỳ chiến lược nào. Quyết định nên dựa trên khả năng có sẵn xét nghiệm PTH nhanh chóng, hiệu quả về mặt chi phí của xét nghiệm so với thuốc, và sự ưa thích của bệnh nhân về điều trị phòng ngừa so với can thiệp dựa trên xét nghiệm.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu này được tiến hành tại ba trung tâm y tế tuyến cuối. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05252884. Phân tích được thực hiện từ tháng 10 năm 2024 đến tháng 3 năm 2025.
Tài liệu tham khảo
- Garcia-Lozano C, Betancourt C, Sanchez JG, et al.Routine vs Selective Calcium Supplementation After Total Thyroidectomy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2026 Feb 19. doi: 10.1001/jamaoto.2025.5514.
- Orloff LA, Wiseman SM, Bernet VJ, et al. American Thyroid Association Statement on Postoperative Hypocalcemia Management. Thyroid. 2018;28(7):830-841.
- Noordzij JP, Zhao AF, Bernet VJ, et al. Early prediction of hypocalcemia after thyroidectomy using parathyroid hormone: an analysis of pooled individual patient data from nine observational studies. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136(2):170-175.