Nổi bật
- Phân loại mới của nhồi máu cơ tim phân biệt các trường hợp tự phát, thứ phát và không phải nhồi máu ở bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là nhồi máu cơ tim loại 2.
- Hình ảnh tim sử dụng chụp mạch vành và cộng hưởng từ tim tăng cường độ đặc hiệu chẩn đoán ngoài các tiêu chuẩn lâm sàng truyền thống.
- Bệnh nhân nhồi máu cơ tim thứ phát có tỷ lệ kết cục bất lợi cao hơn, nhấn mạnh vai trò của việc phân loại lại dựa trên hình ảnh trong việc nhắm mục tiêu vào nhóm nguy cơ cao.
- Phân loại tinh chỉnh giảm thiểu việc chẩn đoán quá mức nhồi máu cơ tim trong bệnh lý cấp tính và hỗ trợ các chiến lược quản lý phù hợp.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh
Nhồi máu cơ tim cấp (MI) là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, với sự đa dạng lâm sàng đáng kể. Phân loại nhồi máu cơ tim loại 2, được đặc trưng bởi tổn thương cơ tim do mất cân bằng cung-cầu mà không có huyết khối vành cấp tính, bao gồm một quần thể bệnh nhân rộng lớn và đa dạng. Sự đa dạng này làm phức tạp quyết định lâm sàng, vì chẩn đoán hiện nay dựa trên phán đoán lâm sàng, chỉ số sinh học tim và thay đổi điện tâm đồ, thường không có đường điều trị rõ ràng. Sai sót trong phân loại có thể dẫn đến quản lý không phù hợp, hoặc điều trị quá mức. Vì vậy, cần thiết phải phát triển các tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác và khách quan hơn để tinh chỉnh các tiểu loại MI, cải thiện tiên lượng và hướng dẫn điều trị, đặc biệt là tận dụng các phương pháp hình ảnh tim tiên tiến.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 10 năm 2020, thu hút 108 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng cho nhồi máu cơ tim loại 2. Tám bệnh nhân rút lui hoặc không hoàn thành các xét nghiệm, dẫn đến nhóm nghiên cứu cuối cùng gồm 100 bệnh nhân (tuổi trung bình 65 [55–74], 43% nữ). Tất cả bệnh nhân đều trải qua chụp mạch vành cùng với cộng hưởng từ tim (MRI) hoặc siêu âm tim. Sử dụng kết quả hình ảnh này cùng dữ liệu lâm sàng, một hệ thống phân loại mới đã được áp dụng để phân loại bệnh nhân thành:
(i) Nhồi máu cơ tim tự phát do bệnh lý vành cấp tính (ví dụ: xơ vữa huyết khối, huyết khối vành, bóc tách vành tự phát, co thắt).
(ii) Nhồi máu cơ tim thứ phát do bệnh lý cấp tính có sự hiện diện của bệnh động mạch vành tắc nghẽn hoặc bằng chứng về rối loạn chuyển động vùng mới hoặc sẹo cơ tim theo mô hình nhồi máu.
(iii) Không phải nhồi máu cơ tim được xác định bằng việc không có bệnh động mạch vành tắc nghẽn và không có rối loạn cơ tim mới trên hình ảnh.
Điểm kết thúc chính bao gồm phân loại chính xác loại MI, tương quan các đặc điểm lâm sàng và đánh giá theo dõi các kết cục bất lợi về tim mạch trong thời gian trung bình 4,4 năm.
Kết quả chính
Việc áp dụng mô hình phân loại mới đã tái phân loại đáng kể nhóm nghiên cứu: 25 bệnh nhân được xác định là nhồi máu cơ tim tự phát, 31 bệnh nhân có nhồi máu cơ tim thứ phát và 44 bệnh nhân được tái phân loại là không có nhồi máu cơ tim mặc dù được chẩn đoán ban đầu là nhồi máu cơ tim loại 2.
Về nhân khẩu học, bệnh nhân nhồi máu cơ tim thứ phát có tuổi cao hơn, có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch hơn, có mức troponin tim đỉnh cao hơn và có lịch sử nhồi máu cơ tim trước đó nhiều hơn so với những bệnh nhân không có nhồi máu. Ngược lại, các trường hợp nhồi máu cơ tim tự phát trẻ hơn và ít có khả năng có các yếu tố nguy cơ đã được xác định.
Lâm sàng, đau ngực và thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ là phổ biến nhưng không phân biệt được giữa nhóm nhồi máu cơ tim thứ phát và không phải nhồi máu, trong khi bệnh nhân nhồi máu cơ tim tự phát chủ yếu báo cáo đau ngực (92%) với bằng chứng thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ. Nồng độ troponin tăng đáng kể trong cả hai nhóm nhồi máu cơ tim tự phát và thứ phát so với nhóm không phải nhồi máu (trung bình tối đa troponin 6451 ng/L và 1522 ng/L so với 578 ng/L; P < 0.001).
Các phương pháp hình ảnh hỗ trợ chẩn đoán xác định: 96% bệnh nhân nhồi máu cơ tim tự phát trải qua chụp mạch vành xâm lấn, trong khi chụp mạch vành CT được sử dụng ở 42% và 55% nhóm nhồi máu cơ tim thứ phát và không phải nhồi máu, tương ứng. Cộng hưởng từ tim được thực hiện ở khoảng 78% bệnh nhân đồng đều trong các nhóm, bổ sung siêu âm tim khi MRI không khả thi.
Bệnh lý vành cấp tính được xác định trong nhồi máu cơ tim tự phát bao gồm xơ vữa huyết khối cấp tính, huyết khối vành, bóc tách vành tự phát và co thắt. Nhồi máu cơ tim thứ phát chủ yếu được đặc trưng bởi bệnh động mạch vành tắc nghẽn (87%). Bệnh nhân được phân loại là không có nhồi máu không có bệnh động mạch vành tắc nghẽn nhưng một nửa có bệnh động mạch vành không tắc nghẽn mà không có bằng chứng nhồi máu.
Theo dõi dài hạn tiết lộ tỷ lệ kết cục bất lợi cao hơn đáng kể ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thứ phát, với 55% gặp phải tử vong, tái phát nhồi máu cơ tim hoặc nhập viện do suy tim, đáng kể hơn so với nhóm không phải nhồi máu (16%, P < 0.001).
Bình luận chuyên gia
Sự đa dạng vốn có trong tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim loại 2 đã thách thức các bác sĩ lâm sàng do các đặc điểm lâm sàng và sinh hóa chồng chéo giữa các tiểu loại MI và các tình trạng giả. Nghiên cứu này chứng minh rằng việc tích hợp hình ảnh tim tiên tiến vào khung chẩn đoán có thể phân loại bệnh nhân một cách có ý nghĩa, xác định những người có nhồi máu cơ tim tự phát cần can thiệp vành tập trung, nhồi máu cơ tim thứ phát cần quản lý bệnh lý cấp tính và bệnh tim thiếu máu cục bộ, và bệnh nhân không có nhồi máu có thể hưởng lợi từ các cân nhắc chẩn đoán khác.
Đáng chú ý, sự giống nhau về tỷ lệ đau ngực và thay đổi điện tâm đồ giữa nhóm nhồi máu cơ tim thứ phát và không phải nhồi máu làm nổi bật giới hạn của các tiêu chí dựa trên triệu chứng và nhấn mạnh sự không thể thiếu của hình ảnh cho sự rõ ràng chẩn đoán. Mức troponin tăng cao vẫn là dấu hiệu đặc trưng nhưng không đủ để xác định tiểu loại nhồi máu cơ tim.
Bằng cách phân biệt các nhóm này, phân loại này có thể tối ưu hóa việc phân bổ nguồn lực, giảm thiểu các thủ thuật xâm lấn không cần thiết và nhắm mục tiêu điều trị vào các nhóm nguy cơ cao, từ đó cải thiện kết quả.
Tuy nhiên, các hạn chế bao gồm thiết kế đơn nhóm và thiên lệch giới thiệu đến các trung tâm tuyến cuối có khả năng hình ảnh tiên tiến, có thể hạn chế tính tổng quát. Cần xác nhận thêm trong các cài đặt đa trung tâm rộng rãi.
Kết luận
Việc triển khai một phân loại lâm sàng mới của nhồi máu cơ tim cấp, được hướng dẫn bởi chụp mạch vành và cộng hưởng từ tim hoặc siêu âm tim, cải thiện độ chính xác chẩn đoán vượt xa các tiêu chuẩn nhồi máu cơ tim loại 2 truyền thống. Tiếp cận này giảm đáng kể việc chẩn đoán quá mức nhồi máu cơ tim trong bệnh lý cấp tính và xác định bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các sự kiện bất lợi về tim mạch. Việc đưa phân loại này vào thực hành lâm sàng có thể tinh chỉnh quyết định điều trị, thúc đẩy các chiến lược quản lý cá nhân hóa nhằm cải thiện kết quả bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
Boeddinghaus J, Bularga A, Taggart C, Wereski R, McDermott M, Thurston AJF, Ferry AV, Williams MC, Baker AH, Dweck MR, Newby DE, Chapman AR, Lindahl B, Mills NL; DEMAND-MI Investigators. Implications of a new clinical classification of acute myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2025 Mar 22;14(3):131-141. doi: 10.1093/ehjacc/zuaf002 IF: 4.6 Q1 . PMID: 39824208 IF: 4.6 Q1 ; PMCID: PMC11929527 IF: 4.6 Q1 .
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03338504