Các mảng xơ vữa nguy cơ cao trong các tổn thương không phải là nguyên nhân: So sánh kết quả sau NSTEMI và STEMI

Nhấn mạnh

• Các tổn thương không phải là nguyên nhân (NC) âm tính với dự trữ dòng chảy phân đoạn (FFR) trong NSTEMI có mức độ hẹp mạch nhẹ hơn và ít mảng xơ vữa lipid hơn so với những trong STEMI.
• Dù có sự khác biệt về hình thái, tỷ lệ mắc các mảng xơ vữa nguy cơ cao (HRP) là tương tự giữa bệnh nhân NSTEMI và STEMI.
• Sự hiện diện của HRP trong các tổn thương NC liên quan đến tỷ lệ cao hơn về các sự kiện tim mạch bất lợi chính (MACE) trong cả hai nhóm trong 2 năm.
• Kết quả hỗ trợ việc nghiên cứu thêm về chiến lược tái tưới máu hoàn toàn và điều trị mục tiêu HRP ở bệnh nhân NSTEMI.

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật

NSTEMI (viêm cơ tim cấp không tăng đoạn ST) và STEMI (viêm cơ tim cấp tăng đoạn ST) đại diện cho các hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS) với các cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng khác nhau. Trong khi STEMI thường liên quan đến tắc nghẽn đột ngột của động mạch vành do một tổn thương nguyên nhân, NSTEMI liên quan đến tắc nghẽn phần hoặc tạm thời. Bệnh nhân NSTEMI thường có gánh nặng bệnh lý đồng phát cao hơn và bệnh động mạch vành đa mạch, dẫn đến nguy cơ cao hơn về các sự kiện thiếu máu cục bộ tái phát.

Dù có tiến bộ trong điều trị tái tưới máu, các sự kiện tái phát do các tổn thương không phải là nguyên nhân chưa được điều trị vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn phế sau cơn đau thắt ngực (MI). Dự trữ dòng chảy phân đoạn (FFR) hướng dẫn tái tưới máu đã được sử dụng để đánh giá các tổn thương trung gian, nhưng các tổn thương âm tính với FFR vẫn có thể chứa các đặc điểm mảng xơ vữa nguy cơ cao (HRP) dễ bị tổn thương, làm tăng nguy cơ các sự kiện trong tương lai. Các nghiên cứu trước đây đã xác định lợi ích của tái tưới máu hoàn toàn trong STEMI; tuy nhiên, vai trò và đặc điểm của HRP trong các tổn thương không phải là nguyên nhân của bệnh nhân NSTEMI vẫn chưa được hiểu rõ.

Nghiên cứu này điều tra xem các tổn thương không phải là nguyên nhân không gây ra thiếu máu (FFR >0.80) trong bệnh nhân NSTEMI có hình thái mảng xơ vữa khác biệt so với STEMI hay không và đánh giá ý nghĩa tiên lượng của các mảng xơ vữa được xác định bằng tomography cộng hưởng quang học (OCT).

Thiết kế nghiên cứu

Đây là phân tích nhóm con đã được lên kế hoạch trước của nghiên cứu đa trung tâm PECTUS-obs (NCT03857971), một nhóm quan sát triển vọng nhằm xác định mối liên hệ giữa các đặc điểm HRP được xác định bằng OCT trong các tổn thương không phải là nguyên nhân trung gian âm tính với FFR và các sự kiện tim mạch bất lợi chính (MACE) sau MI.

Tổng cộng 438 bệnh nhân có biểu hiện NSTEMI hoặc STEMI đã trải qua chụp OCT của tất cả các tổn thương không phải là nguyên nhân trung gian âm tính với FFR (hẹp mạch được ước lượng trực quan từ 30–90% và FFR >0.80) sau khi điều trị thành công động mạch liên quan đến cơn đau thắt ngực. Catheter Dragonfly Optis (Abbott Vascular) được sử dụng với sự hướng dẫn của fluoroscopy. Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng tại 1 và 2 năm thông qua các cuộc phỏng vấn điện thoại có cấu trúc.

Điểm cuối chính là MACE trong 2 năm, được định nghĩa là tổng hợp của tử vong do mọi nguyên nhân, bất kỳ cơn đau thắt ngực không gây tử vong nào, hoặc tái tưới máu không dự kiến. Điểm cuối phụ bao gồm các thành phần riêng biệt của MACE, tử vong do tim, thất bại/tái tưới máu mạch đích, và thất bại/tái tưới máu tổn thương đích.

Kết quả chính

Trong số 420 bệnh nhân có dữ liệu OCT phân tích được, 203 có biểu hiện NSTEMI và 217 có biểu hiện STEMI. Đặc điểm cơ bản cho thấy bệnh nhân NSTEMI già hơn (trung bình 65 tuổi so với 62 tuổi), có nhiều bệnh tiểu đường, tăng cholesterol, và tiền sử gia đình bị xơ vữa động mạch sớm, phù hợp với hồ sơ nguy cơ tim mạch tổng thể cao hơn. Bệnh nhân NSTEMI cũng có tỷ lệ sử dụng thuốc giảm lipid cao hơn và mức cholesterol LDL thấp hơn.

Về động mạch nguyên nhân, động mạch vành vòng thường bị ảnh hưởng nhiều hơn trong NSTEMI, trong khi động mạch vành phải chiếm ưu thế trong STEMI. Số lượng và giá trị FFR trung bình của các tổn thương không phải là nguyên nhân là tương tự giữa các nhóm.

Tại cấp độ tổn thương, phân tích OCT của 494 tổn thương NC âm tính với FFR cho thấy bệnh nhân NSTEMI có diện tích lòng mạch tối thiểu lớn hơn, đường kính lớn hơn, và tỷ lệ hẹp diện tích thấp hơn (khoảng 60.5% so với 64.0%). Tổn thương NSTEMI ít thường xuyên chứa mảng xơ vữa lipid (70.7% so với 81.7%) và có chiều dài lipid ngắn hơn, mặc dù tỷ lệ mắc HRP không có sự khác biệt đáng kể (29.3% trong NSTEMI so với 32.9% trong STEMI).

Các đặc điểm nguy cơ cao cụ thể như cung lipid ≥90° ít phổ biến hơn trong NSTEMI, và sự tích tụ đại thực bào cũng thấp hơn, nhưng tỷ lệ vỡ mảng xơ vữa và huyết khối là tương tự.

Về kết quả lâm sàng, 32.0% bệnh nhân NSTEMI và 35.9% bệnh nhân STEMI có ít nhất một HRP. Theo dõi sau 2 năm, bệnh nhân có HRP cho thấy tỷ lệ MACE cao hơn về mặt số học so với những không có HRP trong cả nhóm NSTEMI (20.0% so với 11.6%; HR 1.83) và STEMI (11.5% so với 5.0%; HR 2.39), mặc dù những sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê. Không có sự tương tác đáng kể giữa hội chứng lâm sàng và sự hiện diện của HRP đối với tỷ lệ mắc MACE.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này nhấn mạnh sự phức tạp của bệnh động mạch vành trong ACS vượt qua tổn thương nguyên nhân, nhấn mạnh rằng các tổn thương không phải là nguyên nhân, ngay cả với FFR >0.80, có thể chứa các đặc điểm liên quan đến sự dễ bị tổn thương và các kết quả bất lợi. Tỷ lệ mắc HRP tương đương giữa các tổn thương không phải là nguyên nhân của NSTEMI và STEMI thách thức giả định rằng bệnh nhân NSTEMI có ít mảng xơ vữa không ổn định trong các mạch không phải là nguyên nhân, mặc dù có sự khác biệt về hình thái như ít lipid và kích thước lòng mạch lớn hơn.

Kết quả này nổi bật lý do tiềm năng để mở rộng chiến lược tái tưới máu hoàn toàn và điều trị y tế mục tiêu nhằm ổn định các mảng xơ vữa dễ bị tổn thương ở bệnh nhân NSTEMI. Tuy nhiên, thiếu sự liên kết có ý nghĩa thống kê với MACE và thiết kế quan sát đòi hỏi giải thích cẩn thận. Cần có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát để xác định xem các can thiệp nhắm vào HRP trong NSTEMI có cải thiện kết quả lâm sàng hay không.

Kết luận

Các tổn thương không phải là nguyên nhân âm tính với FFR trong bệnh nhân NSTEMI có mức độ hẹp mạch nhẹ hơn và tần suất mảng xơ vữa lipid thấp hơn so với những trong STEMI, nhưng có tỷ lệ mắc hình thái mảng xơ vữa nguy cơ cao tương tự. Sự hiện diện của HRP tương quan với tỷ lệ MACE cao hơn về mặt số học sau MI, bất kể biểu hiện lâm sàng. Những hiểu biết này cần nghiên cứu thêm về chiến lược tái tưới máu hoàn toàn và điều trị y tế mục tiêu nhằm ổn định các mảng xơ vữa dễ bị tổn thương ngoài động mạch liên quan đến cơn đau thắt ngực trong bệnh nhân NSTEMI.

Tài liệu tham khảo

Volleberg RHJA, Mol JQ, Belkacemi A, et al. High-risk plaques in non-culprit lesions and clinical outcome after NSTEMI vs. STEMI. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2025;26(2):197-206. doi:10.1093/ehjci/jeae289 . PMID: 39512201; PMCID: PMC11781827.

• PDF (522.2 KB)