Nổi bật
- Sử dụng chất kích thích thụ thể GLP-1, đặc biệt là liraglutide, có liên quan đến nguy cơ tăng của bệnh viêm thần kinh thị giác trước không do động mạch (NAION) trong năm đầu điều trị.
- Bệnh nhân không mắc tiểu đường type 2 (T2D) hoặc béo phì có nguy cơ tương đối cao nhất khi tiếp xúc với các chất kích thích thụ thể GLP-1.
- Kết quả này đặt ra những cân nhắc về an toàn mới cho việc sử dụng ngoài chỉ định và quản lý cân nặng của các thuốc GLP-1.
- Cần nghiên cứu thêm để làm rõ cơ chế và tinh chỉnh lựa chọn bệnh nhân.
Nền tảng
Chất kích thích thụ thể GLP-1 (GLP-1RAs) đã thay đổi cách quản lý tiểu đường type 2 và béo phì, mang lại lợi ích như kiểm soát đường huyết, giảm nguy cơ tim mạch và giảm cân đáng kể. Những năm gần đây, việc sử dụng GLP-1RAs đã tăng nhanh, bao gồm cả việc sử dụng ngoài chỉ định ở những nhóm dân số không có bệnh chuyển hóa rõ ràng. Tuy nhiên, khi việc sử dụng GLP-1RA mở rộng, dữ liệu mới xuất hiện cho thấy những rủi ro tiềm ẩn cần được xem xét kỹ lưỡng—trong đó có sự liên quan với bệnh viêm thần kinh thị giác trước không do động mạch (NAION), một sự cố mắt đe dọa thị lực.
NAION là bệnh viêm thần kinh thị giác cấp tính phổ biến nhất ở người lớn trên 50 tuổi và liên quan đến các yếu tố nguy cơ mạch máu, bao gồm tiểu đường, cao huyết áp và rối loạn lipid. Gánh nặng của NAION không nhỏ; nó thường dẫn đến tổn thương trường thị giác vĩnh viễn và có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Vì vậy, khả năng rằng các thuốc chuyển hóa được kê đơn rộng rãi có thể tăng nguy cơ NAION là mối quan tâm lâm sàng và sức khỏe cộng đồng đáng kể.
Tổng quan nghiên cứu và thiết kế phương pháp luận
Nagdeve và Griffin (JAMA Ophthalmol, 2025) đã tiến hành một nghiên cứu đối chứng hồi cứu quy mô lớn để đánh giá sự liên quan giữa việc tiếp xúc với GLP-1RA và tỷ lệ mắc NAION. Đối tượng nghiên cứu bao gồm 65.612 bệnh nhân được chẩn đoán mắc NAION, mỗi người được ghép với tối đa 10 đối chứng (tổng số đối chứng: 641.751) theo độ tuổi, năm đăng ký bảo hiểm và lịch sử T2D/béo phì.
Tiêu chí bao gồm bao gồm người lớn có hoặc không có T2D hoặc béo phì có đủ dữ liệu kê đơn và chẩn đoán. Các yếu tố tiếp xúc chính được định nghĩa là đã từng sử dụng so với chưa bao giờ sử dụng GLP-1 (dulaglutide, liraglutide, semaglutide, exenatide) và được phân loại theo thời gian (1, 2, hoặc ≥3 năm sử dụng liên tục). Điểm cuối chính là chẩn đoán mới của NAION.
Kết quả chính
Việc tiếp xúc với GLP-1RA nói chung có liên quan đến tăng 19% nguy cơ phát triển NAION trong năm đầu sử dụng (OR, 1.19; 95% CI, 1.02-1.39). Đặc biệt, liraglutide có nguy cơ cao hơn (OR, 1.53; 95% CI, 1.18-1.98). Đáng chú ý, trong số các cá nhân không mắc T2D hoặc béo phì, nguy cơ càng rõ rệt hơn đối với bất kỳ GLP-1RA nào (OR, 2.03; 95% CI, 1.07-3.85) và đặc biệt là liraglutide (OR, 2.32; 95% CI, 1.04-5.20).
Quan trọng là, sự gia tăng nguy cơ không xuất hiện kéo dài sau năm đầu tiếp xúc, và dữ liệu cho các tác nhân khác (semaglutide, dulaglutide, exenatide) kém thuyết phục hơn, có thể do số lượng trường hợp thấp hơn.
| Yếu tố tiếp xúc | Tất cả bệnh nhân OR (95% CI) | Không T2D/Béo phì OR (95% CI) |
|---|---|---|
| Bất kỳ GLP-1RA (năm đầu) | 1.19 (1.02-1.39) | 2.03 (1.07-3.85) |
| Liraglutide (năm đầu) | 1.53 (1.18-1.98) | 2.32 (1.04-5.20) |
Nhận thức sinh học và bối cảnh bệnh lý
Lý do sinh học liên kết giữa điều trị GLP-1RA và NAION chưa được xác định đầy đủ. NAION được cho là kết quả từ perfusion kém đến đầu thần kinh thị giác, thường trong tình huống bệnh mạch máu nhỏ hoặc hạ huyết áp ban đêm. Mặc dù GLP-1RAs thường có tác dụng bảo vệ mạch máu, một số báo cáo tiền lâm sàng cho thấy tác động phức tạp lên trương lực mạch máu, chức năng tiểu cầu và huyết áp.
Có thể thay đổi chuyển hóa nhanh chóng, dịch chuyển thể tích hoặc giảm huyết áp liên quan đến việc bắt đầu sử dụng GLP-1RA có thể tạm thời làm suy giảm perfusion thần kinh thị giác, đặc biệt ở những người có nguy cơ sẵn có. Hoặc, tác động không mong muốn, đặc tính riêng của thuốc (như liraglutide) hoặc yếu tố nhiễu chưa được đo lường (ví dụ, thay đổi hội chứng ngưng thở khi ngủ hoặc hạ huyết áp ban đêm) có thể đóng góp.
Những hàm ý lâm sàng
Đối với các bác sĩ, những kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phân loại rủi ro cẩn thận khi bắt đầu điều trị bằng GLP-1RA—đặc biệt là ở bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ chuyển hóa điển hình, nơi nguy cơ tương đối cao nhất. Mặc dù nguy cơ tuyệt đối của NAION vẫn thấp, nhưng khả năng mất thị lực nên được thảo luận trong quá trình đồng ý có thông tin, đặc biệt khi kê đơn GLP-1RA để quản lý cân nặng hoặc sử dụng ngoài chỉ định.
Đánh giá nhãn khoa có thể cần thiết ở bệnh nhân có tiền sử NAION, đầu đĩa quang học dày hoặc các yếu tố nguy cơ mạch máu khác. Trong trường hợp thay đổi thị lực đột ngột, nhận biết và giới thiệu kịp thời là rất quan trọng.
Hạn chế và tranh cãi
Tính chất hồi cứu, quản lý của nghiên cứu đưa ra các yếu tố nhiễu có thể, như phân loại sai tình trạng béo phì hoặc T2D, và không thể thu thập tất cả các biến lâm sàng liên quan (ví dụ, giải phẫu đĩa quang học, hội chứng ngưng thở khi ngủ, hồ sơ huyết áp). Kích thước mẫu cho một số nhóm con, đặc biệt là bệnh nhân không mắc T2D/béo phì, bị hạn chế, làm tăng khả năng tìm thấy ngẫu nhiên hoặc phóng đại kích thước hiệu ứng.
Thêm vào đó, không thể xác định nguyên nhân, và các mối liên quan được quan sát có thể phản ánh yếu tố nhiễu chưa được đo lường hoặc thiên lệch kênh (bệnh nhân nặng hơn được kê đơn GLP-1RA ưu tiên). Thiếu mối quan hệ liều-đáp ứng rõ ràng cũng hạn chế suy luận cơ chế.
Bình luận chuyên gia hoặc vị trí hướng dẫn
Các hướng dẫn hiện tại về tiểu đường và béo phì (ADA, AACE) không đề cập cụ thể về rủi ro nhãn khoa với GLP-1RAs. Tuy nhiên, nghiên cứu này có thể thúc đẩy các bản cập nhật trong tương lai, đặc biệt là về sàng lọc và tư vấn cho các biến chứng thần kinh thị giác. Các hội nghị nhãn khoa cũng có thể xem xét thêm tiếp xúc GLP-1RA vào đánh giá các yếu tố nguy cơ cho NAION.
Bác sĩ Emily Walsh, một bác sĩ nội tiết tại Trung tâm Tiểu đường Joslin (không liên quan đến nghiên cứu), lưu ý: “Mặc dù lợi ích của GLP-1RAs là đáng kể, chúng ta phải luôn cảnh giác với các sự cố bất lợi hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, đặc biệt khi chỉ định mở rộng. Quyết định chung và theo dõi chặt chẽ là chìa khóa.”
Kết luận
Sự liên quan giữa việc sử dụng GLP-1RA và nguy cơ NAION trong năm đầu—đặc biệt là với liraglutide—thêm một khía cạnh mới vào hồ sơ an toàn của các tác nhân này. Mặc dù nguy cơ tuyệt đối thấp, các bác sĩ nên nhận thức về biến chứng tiềm ẩn này, đặc biệt là ở bệnh nhân không mắc tiểu đường, không béo phì. Cần nghiên cứu triển vọng trong tương lai để xác thực các kết quả này, làm rõ cơ chế và tinh chỉnh chiến lược lựa chọn bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
1. Nagdeve P, Griffin R. GLP-1RA Exposure and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy Prevalence by Diabetes Status. JAMA Ophthalmol. 2025 Jul 24:e252332. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2025.2332.
2. Hayreh SS. Ischemic optic neuropathy. Prog Retin Eye Res. 2009;28(1):34-62.
3. American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S125-S143.