Tổng quan
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa quốc gia (BigpAK-2) đã sử dụng các dấu hiệu sinh học của căng thẳng ống thận trong nước tiểu để xác định bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao mắc AKI và áp dụng gói chăm sóc dự phòng dựa trên KDIGO. Can thiệp này đã giảm tỷ lệ mắc AKI vừa hoặc nặng trong vòng 72 giờ từ 22.3% xuống 14.4% (OR 0.57; 95% CI 0.40–0.79; p=0.0002; NNT 12) mà không tăng sự cố bất lợi.
Nền tảng: gánh nặng bệnh tật và nhu cầu chưa được đáp ứng
AKI là biến chứng thường gặp và có ý nghĩa lâm sàng sau phẫu thuật lớn. Thậm chí AKI vừa cũng liên quan đến thời gian nằm viện lâu hơn, tỷ lệ mắc bệnh ngắn hạn và dài hạn cao hơn, tiến triển thành bệnh thận mạn tính và tăng tỷ lệ tử vong. Dù có khuyến nghị hướng dẫn áp dụng các biện pháp bảo vệ thận cho bệnh nhân có nguy cơ cao, việc tuân thủ các biện pháp phòng ngừa này trong thực hành tiền và hậu phẫu thường xuyên vẫn còn hạn chế. Một rào cản là xác định bệnh nhân nào sẽ hưởng lợi nhiều nhất từ can thiệp: các điểm số nguy cơ lâm sàng tiêu chuẩn thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu đối với chấn thương ống thận sắp xảy ra. Các dấu hiệu sinh học của căng thẳng ống thận đã được đề xuất như công cụ để phân loại nguy cơ và kích hoạt các gói chăm sóc kịp thời để ngăn chặn sự tiến triển thành AKI có ý nghĩa lâm sàng.
Thiết kế nghiên cứu
Tổng quan
BigpAK-2 là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực tế, đa trung tâm được thực hiện tại 34 bệnh viện ở châu Âu. Thử nghiệm đã tuyển chọn bệnh nhân trưởng thành (≥18 tuổi) đang phẫu thuật lớn và được xác định có nguy cơ cao mắc AKI thông qua sự kết hợp giữa các yếu tố nguy cơ lâm sàng đã định trước và dấu hiệu sinh học của căng thẳng ống thận dương tính trong nước tiểu. Thử nghiệm đã đăng ký tại ClinicalTrials.gov (NCT04647396).
Dân số và sàng lọc
Từ ngày 25 tháng 11 năm 2020 đến ngày 21 tháng 6 năm 2024, 7,873 bệnh nhân phẫu thuật lớn đã được sàng lọc. Trong số đó, 1,180 (15.0%) đáp ứng tiêu chí bao gồm và được ngẫu nhiên hóa: 589 vào nhóm can thiệp và 591 vào nhóm chăm sóc thông thường. Phân tích hiệu quả chính bao gồm 1,176 bệnh nhân có thể đánh giá kết quả cuối cùng.
Can thiệp
Bệnh nhân được chỉ định cho chiến lược chăm sóc dự phòng đã nhận gói dựa trên khuyến nghị của Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Các thành phần chính bao gồm:
– Giám sát huyết động nâng cao và tối ưu hóa theo giao thức tình trạng thể tích và huyết động để duy trì tuần hoàn cơ quan.
– Tránh hoặc giảm thiểu việc sử dụng các thuốc độc hại cho thận và chất tương phản X-quang khi có thể.
– Ngăn ngừa và điều trị tăng đường huyết theo ngưỡng đã định trước.
– Nhập viện sớm đa ngành để tùy chỉnh mục tiêu huyết động và quản lý dịch theo nguy cơ cá nhân.
Nhóm đối chứng nhận chăm sóc tiền và hậu phẫu thông thường mà không có gói dựa trên dấu hiệu sinh học.
Kết quả chính và an toàn
Kết quả chính là sự xuất hiện của AKI vừa hoặc nặng trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật (KDIGO giai đoạn 2 hoặc 3). An toàn được đánh giá bằng cách so sánh tỷ lệ các sự cố bất lợi đã định trước giữa các nhóm.
Các phát hiện và kết quả chính
Kết quả chính
Trong số 1,176 bệnh nhân được bao gồm trong phân tích chính, AKI vừa hoặc nặng đã xảy ra ở 84/584 bệnh nhân (14.4%) trong nhóm can thiệp so với 131/592 bệnh nhân (22.3%) trong nhóm đối chứng. Điều này tương ứng với tỷ lệ tỷ lệ cược 0.57 (95% CI 0.40–0.79; p=0.0002). Giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR) là 7.9% và số lượng cần điều trị (NNT) để ngăn chặn một đợt AKI vừa hoặc nặng là 12 (95% CI 7–33).
Các phát hiện phụ và khám phá
Tóm tắt công bố tập trung vào kết quả chính và các kết quả an toàn. Chi tiết về các kết quả phụ như nhu cầu điều trị thay thế thận (RRT), thời gian nằm viện, tử vong sau phẫu thuật và các kết quả thận dài hạn không được bao gồm trong tóm tắt này; độc giả nên tham khảo báo cáo đầy đủ của The Lancet để có các dữ liệu đó và phân tích phụ theo nhóm đã định trước.
An toàn và sự cố bất lợi
Chiến lược dự phòng không làm tăng tổng thể các sự cố bất lợi. Các sự cố bất lợi phổ biến nhất được báo cáo là rung nhĩ (8.8% can thiệp so với 9.7% đối chứng), loạn nhịp huyết động có ý nghĩa (7.2% so với 8.6%), chảy máu/hemorrhage đáng kể (6.0% so với 5.3%) và trở lại phòng mổ không dự kiến (5.1% so với 6.5%). Tỷ lệ giữa các nhóm tương tự về mặt số học và không có tín hiệu an toàn nào có thể quy cho gói.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
BigpAK-2 chứng minh rằng gói dự phòng dựa trên dấu hiệu sinh học và KDIGO giảm nguy cơ mắc AKI sau phẫu thuật có ý nghĩa lâm sàng (vừa hoặc nặng) ở người lớn phẫu thuật lớn được xác định có nguy cơ cao bằng dấu hiệu sinh học của căng thẳng ống thận trong nước tiểu. Mức độ hiệu ứng (OR 0.57; NNT 12) là quan trọng về mặt lâm sàng: ngăn chặn AKI vừa-nặng có khả năng giảm các biến chứng tiếp theo, sử dụng tài nguyên và có thể các di chứng thận dài hạn.
Ý nghĩa lâm sàng bao gồm:
– Phòng ngừa có mục tiêu: Sử dụng dấu hiệu sinh học để làm giàu dân số cho căng thẳng ống thận sớm dường như xác định những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ một gói hỗ trợ mạnh mẽ, cải thiện hiệu quả của việc cung cấp can thiệp.
– Khả thi và an toàn: Gói — tập trung vào tối ưu hóa huyết động, tránh các thuốc độc hại cho thận và tăng đường huyết — khả thi ở nhiều trung tâm và không làm tăng sự cố bất lợi, hỗ trợ sự chấp nhận trong các đường dẫn tiền và hậu phẫu.
– Cơ hội hệ thống: Kết quả cung cấp cơ sở bằng chứng để tích hợp các giao thức dựa trên dấu hiệu sinh học vào các đường dẫn quản lý rủi ro tiền và hậu phẫu, đặc biệt là đối với bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao.
Bình luận chuyên gia, ưu điểm và hạn chế
Ưu điểm
– Thiết kế ngẫu nhiên đa trung tâm tại 34 bệnh viện châu Âu tăng cường tính hợp lệ bên ngoài trong các hệ thống y tế tương tự.
– Tiếp cận thực tế: gói phản ánh các biện pháp được khuyến nghị trong hướng dẫn (KDIGO) thay vì một loại thuốc mới, hỗ trợ tiềm năng chuyển đổi ngay lập tức.
– Làm giàu dấu hiệu sinh học đại diện cho y học chính xác — hướng dẫn tài nguyên đến bệnh nhân có bằng chứng về căng thẳng thận sớm thay vì dựa hoàn toàn vào điểm số nguy cơ lâm sàng.
Hạn chế
– Khả năng áp dụng rộng rãi: Thử nghiệm đã tuyển chọn bệnh nhân được xác định có nguy cơ cao bằng cả tiêu chí lâm sàng và dấu hiệu sinh học của căng thẳng ống thận dương tính. Kết quả không áp dụng trực tiếp cho tất cả bệnh nhân phẫu thuật hoặc các môi trường không có các dấu hiệu sinh học cụ thể.
– Theo dõi chính ngắn: Cửa sổ kết quả chính là 72 giờ. Các kết quả quan trọng như nhu cầu điều trị thay thế thận, tử vong trong bệnh viện, chức năng thận sau 30 hoặc 90 ngày và sự tiến triển dài hạn thành bệnh thận mạn tính không được chi tiết trong tóm tắt này và yêu cầu xem xét trong báo cáo đầy đủ và các phân tích theo dõi sau đó.
– Sự thay đổi trong việc thực hiện: Gói can thiệp bao gồm tối ưu hóa huyết động theo giao thức và giám sát nâng cao có thể yêu cầu thiết bị, đào tạo và nhân sự không phải ở đâu cũng có, có thể hạn chế việc áp dụng trong các môi trường tài nguyên hạn chế.
– Kinh phí và xung đột tiềm ẩn: Thử nghiệm được tài trợ bởi BioMérieux, một công ty có lợi ích thương mại trong các dấu hiệu sinh học thận. Vai trò của nhà tài trợ và giám sát thử nghiệm nên được cân nhắc khi diễn giải kết quả; tuy nhiên, thiết kế ngẫu nhiên vững chắc giảm thiểu rủi ro thiên lệch khi thực hiện và phân tích độc lập.
Tính hợp lý sinh học
Chiến lược có tính cơ chế hợp lý: các dấu hiệu sinh học của căng thẳng ống thận (các dấu hiệu ngừng chu kỳ tế bào phản ánh chấn thương biểu mô sớm) có thể xác định căng thẳng thận không triệu chứng. Tối ưu hóa sớm tuần hoàn và tránh các tác động bổ sung có thể ngăn chặn sự tiến triển từ chấn thương không triệu chứng sang AKI có ý nghĩa lâm sàng rõ ràng. Gói nhắm vào các yếu tố gây bệnh sinh lý được công nhận của AKI sau phẫu thuật — giảm tuần hoàn, độc tính thận và rối loạn chuyển hóa.
Vị trí trong thực hành và hướng dẫn hiện tại
KDIGO khuyến nghị một gói các biện pháp bảo vệ thận cho bệnh nhân có nguy cơ tăng AKI. BigpAK-2 cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên rằng việc áp dụng gói dựa trên KDIGO, khi được kích hoạt bởi dấu hiệu sinh học của căng thẳng ống thận, giảm sự tiến triển thành AKI vừa hoặc nặng sau phẫu thuật lớn. Thử nghiệm này hỗ trợ việc tích hợp phân loại rủi ro dựa trên dấu hiệu sinh học vào các đường dẫn tiền và hậu phẫu ở nơi có dấu hiệu sinh học và khả năng thực hiện.
Bước tiếp theo và ưu tiên nghiên cứu
Các khu vực ưu tiên bao gồm:
– Báo cáo và phân tích các kết quả thận và bệnh nhân dài hạn (RRT, tử vong, tiến triển CKD, chất lượng cuộc sống) để xác định lợi ích bền vững.
– Phân tích hiệu quả kinh tế và kinh tế y tế để xác định giá trị của phòng ngừa dựa trên dấu hiệu sinh học so với áp dụng phổ biến các gói hoặc chăm sóc thông thường.
– Nghiên cứu triển khai để đánh giá khả năng mở rộng, tuân thủ của bác sĩ, nhu cầu đào tạo và rào cản trong các hệ thống y tế đa dạng.
– Nghiên cứu so sánh các chiến lược dấu hiệu sinh học khác nhau hoặc các gói, và phân tích theo nhóm để xác định các dân số phẫu thuật nào có lợi ích tuyệt đối lớn nhất.
Kết luận
Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa quốc gia lớn, gói chăm sóc dự phòng dựa trên dấu hiệu sinh học và khuyến nghị của KDIGO đã giảm tỷ lệ mắc AKI vừa hoặc nặng trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật lớn mà không tăng sự cố bất lợi. Những phát hiện này hỗ trợ phòng ngừa chính xác — sử dụng dấu hiệu sinh học của căng thẳng ống thận trong nước tiểu để nhắm mục tiêu các biện pháp bảo vệ thận mạnh mẽ tiền và hậu phẫu đến những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất. Việc áp dụng rộng rãi sẽ phụ thuộc vào khả năng sẵn có của dấu hiệu sinh học và nguồn lực cho giám sát huyết động tại địa phương, và dựa trên dữ liệu thêm về các kết quả dài hạn và hiệu quả kinh tế.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm
Thử nghiệm BigpAK-2 được tài trợ bởi BioMérieux. Số đăng ký tại ClinicalTrials.gov: NCT04647396.
Tham khảo
1) Zarbock A, Ostermann M, Forni L, et al.; BigpAK-2 study group. A preventive care strategy to reduce moderate or severe acute kidney injury after major surgery (BigpAK-2); a multinational, randomised clinical trial. Lancet. 2025 Nov 13:S0140-6736(25)01717-9. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01717-9. Epub ahead of print. PMID: 41242333.
2) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) AKI Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1–138.
(Độc giả nên tham khảo bản công bố đầy đủ của The Lancet để có phương pháp, kết quả phụ, phân tích theo nhóm và tiết lộ của tác giả.)