Nhấn mạnh
- Việc chuyển sang phác đồ bictegravir, emtricitabine và tenofovir alafenamide (BIC/FTC/TAF) duy trì ức chế virus hiệu quả như việc tiếp tục sử dụng phác đồ chất ức chế protease được tăng cường bằng ritonavir (PI) ở người mắc HIV đang điều trị tuyến thứ hai.
- Nghiên cứu được thực hiện tại Haiti giải quyết vấn đề kháng thuốc NRTI cao và khả năng tiếp cận giới hạn với xét nghiệm kháng thuốc ở các quốc gia thu nhập thấp.
- Hiệu quả không thua kém đã được chứng minh với tỷ lệ thất bại virologic là 0,7% ở nhóm BIC so với 4,1% ở nhóm PI, hỗ trợ khuyến nghị của các hướng dẫn quốc tế về việc sử dụng chất ức chế integrase thế hệ thứ hai ở bệnh nhân có kinh nghiệm điều trị.
- Hồ sơ an toàn tương đương, không có trường hợp ngừng thuốc do tác dụng phụ.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Dịch bệnh HIV toàn cầu vẫn tiếp tục đặt ra những thách thức đáng kể, đặc biệt là ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình (LMICs) nơi lựa chọn điều trị và xét nghiệm kháng thuốc vẫn còn hạn chế. Ở bệnh nhân HIV đã trải qua thất bại điều trị kháng retrovirus (ART) tuyến đầu, điều trị tuyến thứ hai thường bao gồm chất ức chế protease được tăng cường bằng ritonavir kết hợp với chất ức chế transcriptase ngược nucleoside (NRTIs). Tuy nhiên, tỷ lệ kháng NRTI cao ở các dân số này làm giảm hiệu quả điều trị. Quan trọng hơn, khả năng tiếp cận xét nghiệm kháng thuốc ở nhiều LMICs, bao gồm Haiti, rất hạn chế, làm phức tạp việc lựa chọn và quản lý phác đồ tối ưu.
Chất ức chế integrase chuyển đoạn (INSTIs), đặc biệt là các chất ức chế integrase thế hệ thứ hai như bictegravir, cung cấp một lựa chọn thay thế mạnh mẽ và dễ chịu cho ART. Tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng mạnh mẽ về hiệu quả của chúng ở bệnh nhân có kinh nghiệm điều trị trên các phác đồ tuyến thứ hai trong các môi trường tài nguyên hạn chế vẫn còn hạn chế. Thử nghiệm này nhằm đánh giá xem việc chuyển đổi bệnh nhân có ức chế virus kéo dài trên phác đồ điều trị tuyến thứ hai dựa trên chất ức chế protease sang phác đồ liều cố định của bictegravir, emtricitabine và tenofovir alafenamide có thể duy trì kiểm soát virologic không thua kém hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một thử nghiệm không thua kém ngẫu nhiên, mở nhãn, được thực hiện tại một địa điểm lâm sàng ở Port-au-Prince, Haiti. Người lớn đủ tiêu chuẩn từ 18 tuổi trở lên mắc HIV-1 có ức chế virus được ghi nhận (HIV-1 RNA <200 bản sao/mL) trên ART tuyến thứ hai bao gồm chất ức chế protease được tăng cường bằng ritonavir cộng với hai NRTIs.
Người tham gia được ngẫu nhiên hóa 1:1 để chuyển sang phác đồ liều cố định một lần mỗi ngày của bictegravir 50 mg, emtricitabine 200 mg và tenofovir alafenamide 25 mg (nhóm bictegravir) hoặc tiếp tục phác đồ hiện tại: hoặc atazanavir 300 mg với ritonavir 100 mg một lần mỗi ngày hoặc lopinavir 400 mg với ritonavir 100 mg hai lần mỗi ngày cộng với hai NRTIs (nhóm chất ức chế protease được tăng cường).
Điểm cuối chính là tỷ lệ người tham gia có HIV-1 RNA ≥200 bản sao/mL trong huyết tương tại tuần 48, được đánh giá bằng thuật toán FDA Snapshot để xác định thất bại virologic. Cả nhóm theo dõi theo chỉ định và nhóm an toàn bao gồm tất cả người tham gia được ngẫu nhiên hóa và nhận ít nhất một liều thuốc nghiên cứu. Giới hạn không thua kém được quy định trước là 4%.
Kết quả chính
Từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 4 năm 2023, 444 người đã được sàng lọc và 301 người tham gia đủ tiêu chuẩn đã được ngẫu nhiên hóa (153 người vào nhóm bictegravir và 148 người vào nhóm chất ức chế protease được tăng cường). Độ tuổi trung vị là 49,5 tuổi trong nhóm bictegravir và 48,0 tuổi trong nhóm chất ức chế protease được tăng cường, với 57% nữ và tất cả người tham gia tự xác định là da đen.
Việc đăng ký sớm bị dừng lại do khả năng tiếp cận hạn chế đối với các phác đồ chất ức chế protease. Tại tuần 48, thất bại virologic (HIV-1 RNA ≥200 bản sao/mL) xảy ra ở 0,7% (1/153) trong nhóm bictegravir so với 4,1% (6/148) trong nhóm chất ức chế protease được tăng cường. Sự chênh lệch tỷ lệ là -3,4% (khoảng tin cậy 95% -8,1 đến 0,2), chứng minh hiệu quả không thua kém của phác đồ dựa trên bictegravir.
Các sự cố nghiêm trọng mức độ 3 hoặc 4 được báo cáo ở bốn người tham gia trong mỗi nhóm, nhưng không có người tham gia nào ngừng thuốc nghiên cứu do tác dụng phụ. Hồ sơ an toàn này củng cố khả năng chịu đựng của phác đồ bictegravir.
Phân tích tiểu nhóm chi tiết bị hạn chế do việc ngừng sớm và hạn chế đăng ký, nhưng hiệu quả và hồ sơ an toàn nhất quán qua các biến số nhân khẩu học.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm này cung cấp bằng chứng thuyết phục hỗ trợ việc chuyển đổi từ các phác đồ điều trị tuyến thứ hai dựa trên chất ức chế protease được tăng cường sang phác đồ đơn viên chứa bictegravir ở người lớn mắc HIV và ức chế virus kéo dài trong bối cảnh tài nguyên hạn chế. Điều này phù hợp với các hướng dẫn điều trị HIV đang tiến triển của WHO và các tổ chức quốc tế khác khuyến nghị sử dụng chất ức chế integrase chuyển đoạn cho bệnh nhân có kinh nghiệm điều trị.
Thiết kế mở nhãn và ngừng sớm là những hạn chế, có thể ảnh hưởng đến việc suy luận kết quả dài hạn và tính áp dụng thực tế. Tuy nhiên, phương pháp nghiêm ngặt, điểm cuối được xác định rõ ràng và dữ liệu virologic mạnh mẽ nhấn mạnh ý nghĩa lâm sàng của các kết quả.
Quan trọng hơn, việc chứng minh hiệu quả không thua kém mặc dù có kháng NRTI nền cao nhấn mạnh rào cản di truyền cao đối với kháng thuốc do bictegravir mang lại và tiềm năng đơn giản hóa điều trị trong khi duy trì thành công điều trị.
Từ góc độ cơ chế, bictegravir cung cấp khả năng ức chế mạnh mẽ sự tích hợp virus với hồ sơ kháng thuốc thuận lợi hơn so với chất ức chế protease được tăng cường, có thể giải thích cho tỷ lệ thất bại thấp mặc dù đã có kinh nghiệm điều trị.
Kết luận
Việc chuyển đổi người lớn mắc HIV và ức chế virus trên phác đồ dựa trên chất ức chế protease tuyến thứ hai sang phác đồ bictegravir, emtricitabine và tenofovir alafenamide một lần mỗi ngày không thua kém trong việc duy trì ức chế virus tại tuần 48. Chiến lược này cung cấp một lựa chọn điều trị đơn giản, dễ chịu, có thể cải thiện tuân thủ và giảm gánh nặng thuốc ở các quốc gia tài nguyên hạn chế.
Các kết quả này hỗ trợ các hướng dẫn điều trị quốc tế hiện hành đề xuất sử dụng chất ức chế integrase thế hệ thứ hai cho bệnh nhân có kinh nghiệm điều trị và cung cấp bằng chứng quý giá để thông tin cho các chương trình điều trị HIV ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình có khả năng tiếp cận hạn chế với xét nghiệm kháng thuốc.
Nghiên cứu trong tương lai nên khám phá kết quả dài hạn, sự xuất hiện kháng thuốc và hiệu quả thực tế để xác định đầy đủ vai trò của các phác đồ dựa trên bictegravir ở các dân số đa dạng.
Tài liệu tham khảo
Severe P, Pierre S, Homeus F, Marc JB, Trevisi L, Aristhomene ML, Bernadin GR, Lavoile K, Rivera V, Duchatellier CF, Joseph MJ, Wu J, Rouzier V, Preval F, Jean E, Bernadin J, Zion A, Pierre Louis Forestal G, Avila-Rios S, Garcia Morales C, Zhang A, Israelski D, Apollon A, Dumont E, Fox E, Cremieux PY, Pape JW, Collins SE, Liautaud B, Sax PE, Koenig SP. Bictegravir, emtricitabine, và tenofovir alafenamide so với liệu pháp kháng retrovirus dựa trên chất ức chế protease được tăng cường bằng ritonavir ở người mắc HIV và ức chế virus trên phác đồ điều trị tuyến thứ hai tại Haiti: Một thử nghiệm mở nhãn, ngẫu nhiên, không thua kém. Lancet HIV. 2025 Tháng 9;12(9):e616-e626. doi: 10.1016/S2352-3018(25)00130-4. PMID: 40883049.
Tổ chức Y tế Thế giới. Hướng dẫn tổng hợp về phòng ngừa, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc HIV cho các nhóm dân cư quan trọng. Cập nhật năm 2022. WHO Press; 2022.
Ban Chỉ đạo về Hướng dẫn Sử dụng Chất ức chế Retrovirus cho Người lớn và Thanh thiếu niên. Hướng dẫn Sử dụng Chất ức chế Retrovirus cho Người lớn và Thanh thiếu niên mắc HIV. Bộ Y tế và Dịch vụ Con người. Cập nhật 2024.
Deeks SG, Overbaugh J, Phillips A, Buchbinder S. Nhiễm HIV. Nat Rev Dis Primers. 2015 Ngày 26 tháng 3;1:15035. doi: 10.1038/nrdp.2015.35.
Swanson P, Baxi SM, Henry K, et al. Hồ sơ kháng thuốc của bictegravir và vai trò của nó trong liệu pháp kháng retrovirus. Curr Opin HIV AIDS. 2023 Tháng 9;18(5):395-402.