Nhấn mạnh
- Liệu pháp chẹn beta dài hạn sau nhồi máu cơ tim cấp tính (MI) với phân suất tống máu thất trái bảo tồn (LVEF ≥50%) không giảm đáng kể nguy cơ tử vong hoặc tái phát MI so với không sử dụng thuốc chẹn beta.
- Dừng thuốc chẹn beta trong vòng 12 tháng sau hội chứng vành cấp tính (ACS) ở bệnh nhân có LVEF ≥40% không làm tăng các sự kiện tim mạch bất lợi chính (MACE), với khả năng rủi ro khác biệt giữa các nhóm nhánh ST nâng cao (STEMI) và không nâng cao (NSTEMI).
- Phân tích tổng hợp cho thấy lợi ích giảm tỷ lệ tử vong của thuốc chẹn beta sau MI theo thời gian, đặc biệt là sau năm đầu tiên và ở bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn, gợi ý có thể có tác động bất lợi với việc sử dụng kéo dài trong nhóm này.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh lý
Thuốc chẹn beta đã là một trụ cột của phòng ngừa thứ cấp sau nhồi máu cơ tim trong nhiều thập kỷ, chủ yếu dựa trên các thử nghiệm được tiến hành trên các đối tượng bệnh nhân có nhồi máu lớn, được điều trị trước thời kỳ hiện đại của các phương pháp tái thông và quản lý yếu tố nguy cơ cường độ cao. Quản lý MI hiện đại bao gồm can thiệp mạch vành qua da sớm (PCI), các chất chống đông máu mạnh, statins cường độ cao và ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, cải thiện tiên lượng đáng kể và thay đổi hồ sơ nguy cơ cơ bản. Những tiến bộ này đặc biệt ảnh hưởng đến bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bảo tồn (LVEF), những người đại diện cho một tập hợp ngày càng tăng của các bệnh nhân sống sót sau MI do tái thông kịp thời và quản lý.
Gánh nặng của bệnh tim thiếu máu cục bộ vẫn còn đáng kể trên toàn thế giới, với nguy cơ tái phát MI và tử vong đòi hỏi các chiến lược phòng ngừa thứ cấp dựa trên bằng chứng. Tuy nhiên, vai trò và mức độ lợi ích của liệu pháp chẹn beta dài hạn ở bệnh nhân không có giảm LVEF hoặc suy tim (HF) đang ngày càng bị nghi ngờ, đặc biệt là khi xem xét các tác dụng phụ tiềm ẩn và mối quan tâm về khả năng chịu đựng của bệnh nhân. Điều này đã thúc đẩy các thử nghiệm lâm sàng mới và phân tích thực tế để làm rõ tính hữu ích của thuốc chẹn beta trong nhóm này.
Thiết kế nghiên cứu
Ba nghiên cứu quan trọng gần đây cung cấp bằng chứng bổ sung:
1. Thử nghiệm REDUCE-AMI là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mở nhãn, song song nhóm lớn được tiến hành tại 45 trung tâm ở Thụy Điển, Estonia và New Zealand, tuyển chọn 5020 bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp tính và LVEF (≥50%) đã trải qua can thiệp mạch vành sớm. Người tham gia được ngẫu nhiên hóa để điều trị chẹn beta dài hạn (metoprolol hoặc bisoprolol) hoặc không điều trị chẹn beta. Điểm cuối chính là sự kết hợp của tử vong do mọi nguyên nhân hoặc MI mới, với thời gian theo dõi trung bình 3,5 năm.
2. Một nghiên cứu quần thể thực tế đa trung tâm mô phỏng thử nghiệm mục tiêu đánh giá độ an toàn của việc ngừng thuốc chẹn beta trong vòng 12 tháng sau ACS ở bệnh nhân có LVEF ≥40%. Trong số 2077 bệnh nhân đủ điều kiện được xuất viện với thuốc chẹn beta, 1758 tiếp tục điều trị sau một năm, và 319 ngừng. Sử dụng trọng số xác suất nghịch đảo, các kết quả trong 4 năm tiếp theo được so sánh giữa nhóm tiếp tục và ngừng, với điểm cuối chính là các sự kiện tim mạch bất lợi chính (MACE), sự kết hợp của tử vong tim mạch, MI, đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, can thiệp tái thông không dự kiến hoặc nhập viện do đau thắt ngực không ổn định.
3. Một phân tích tổng hợp cập nhật toàn diện bao gồm 24 nghiên cứu hiện đại tuyển chọn 290.349 bệnh nhân MI không có giảm EF (≤40%) hoặc HF, so sánh kết quả giữa người dùng và không dùng thuốc chẹn beta. Điểm cuối chính là tử vong do mọi nguyên nhân; điểm cuối phụ bao gồm các sự kiện tim mạch và não mạch bất lợi chính (MACCE) và tử vong tim mạch. Phân tích nhóm và hồi quy meta khám phá các khoảng thời gian không có sự kiện và xu hướng theo thời gian.
Kết quả chính
Thử nghiệm REDUCE-AMI
Liệu pháp chẹn beta không giảm đáng kể nguy cơ điểm cuối chính tổng hợp của tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái phát MI so với không điều trị chẹn beta (7,9% so với 8,3%, tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,96; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,79 đến 1,16; P=0,64). Các điểm cuối phụ, bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong tim mạch, tái phát MI, nhập viện do rung nhĩ hoặc suy tim, đều tương đương giữa các nhóm. Các kết quả an toàn như nhập viện do nhịp chậm, block nhĩ-thất, hạ huyết áp, ngất, tăng cường hen suyễn hoặc COPD, và đột quỵ không có sự khác biệt đáng kể. Những kết quả này cho thấy không có lợi ích tăng thêm của liệu pháp chẹn beta dài hạn ở bệnh nhân có LVEF bảo tồn sau MI trong nhóm này được điều trị tốt.
Nghiên cứu quần thể ngừng thuốc chẹn beta
Ngừng thuốc chẹn beta trong vòng 12 tháng sau ACS với LVEF ≥40% không liên quan đến tăng nguy cơ MACE so với tiếp tục (14,1% so với 14,3%; HR điều chỉnh 0,98; CI 95%, 0,72-1,34; P=0,91) trong 4 năm theo dõi. Đáng chú ý, phân tích nhóm chỉ ra khả năng tăng nguy cơ với việc ngừng sau nhồi máu cơ tim nâng cao đoạn ST (STEMI) (HR điều chỉnh 1,46, CI 95% 0,99-2,16) so với bệnh nhân nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST (NSTEMI) (HR điều chỉnh 0,70, CI 95% 0,40-1,22; P tương tác=0,033). Phân suất tống máu thất trái không làm thay đổi đáng kể kết quả. Những kết quả này hỗ trợ độ an toàn của việc ngừng thuốc chẹn beta sau một năm ở bệnh nhân có LVEF bảo tồn hoặc giảm nhẹ, đặc biệt là sau NSTEMI, trong khi thận trọng trong các trường hợp STEMI.
Phân tích tổng hợp cập nhật
Tổng cộng, liệu pháp chẹn beta liên quan đến giảm 11% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (HR 0,89; CI 95%, 0,81-0,97), mặc dù có sự không đồng nhất đáng kể. Ở bệnh nhân có khoảng thời gian không có sự kiện 1 năm, các kết quả bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong tim mạch và MACCE đều tương đương giữa người dùng và không dùng. Hồi quy meta cho thấy lợi ích giảm tỷ lệ tử vong của thuốc chẹn beta theo thời gian với xu hướng hướng về hiệu ứng không đáng kể trong các nghiên cứu sau 2010. Cụ thể, ở bệnh nhân có LVEF bảo tồn tuyển chọn sau 2010, thuốc chẹn beta không giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (HR 0,97; CI 95%, 0,90-1,04), xu hướng không đáng kể tăng tỷ lệ tử vong tim mạch (HR 1,29; CI 95%, 0,96-1,72), và tăng đáng kể MACCE (HR 1,24; CI 95%, 1,01-1,52). Những kết quả này gây lo ngại về các sự kiện tim mạch bất lợi có thể liên quan đến việc sử dụng thuốc chẹn beta trong dân số này theo dõi dài hạn.
Bình luận chuyên gia
Dữ liệu hiện đại này thách thức giáo điều truyền thống ủng hộ việc sử dụng thuốc chẹn beta dài hạn sau MI mà không quan tâm đến chức năng tim. Thiết kế ngẫu nhiên mạnh mẽ của thử nghiệm REDUCE-AMI trong thời kỳ tái thông hiện đại hỗ trợ việc giảm cường độ sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân MI ổn định có LVEF bảo tồn, phản ánh sự thay đổi về hồ sơ nguy cơ do cải thiện quản lý cấp性和二级管理。
关于停用β受体阻滞剂的观察性队列研究提供了补充的真实世界证据，表明在MI后第一年之后考虑安全停用β受体阻滞剂可能是合理的，特别是在LVEF保或轻度降低的患者中，这与临床直觉和减少多药治疗及副作用的努力一致。然而，临床医生应个体化决策，特别是在STEMI患者中，残留缺血风险可能需要继续治疗。
元分析证实，β受体阻滞剂的益处可能仅限于MI后的早期阶段或LVEF降低的患者，而建议长期使用可能对LVEF保患者的潜在危害或中性影响。从机制上讲，β受体阻滞剂可以减少心肌氧需求和心律失常，但可能会对某些患者的心外血液动力学或代谢参数产生负面影响。
值得注意的局限性包括各研究中β受体阻滞剂类型、剂量、依从性和患者表型的变化。REDUCE-AMI试验主要在瑞典进行，可能限制其普遍性。此外，停药和元分析研究中的亚组分析表明基于MI类型和时间的异质性。
目前欧洲心脏病学会（ESC）的国际指南承认β受体阻滞剂在LVEF保MI后的益处存在不确定性，并建议根据患者的风险因素和耐受性个体化治疗持续时间。
结论
不断发展的证据表明，在有左室功能保留的患者中，长期使用β受体阻滞剂在MI后可能不会在初始事件期后提供显著的死亡率或复发MI益处。在真实世界队列中，一年内停用β受体阻滞剂似乎没有增加心血管风险，尤其是在NSTEMI后。元分析数据反映了在当代再灌注时代患者中的疗效下降，并暗示长期使用β受体阻滞剂在LVEF保患者中可能有不良结果。
临床医生应根据个别患者特征、MI亚型和新兴数据来调整MI后的β受体阻滞剂治疗决策，逐渐向个性化医疗转变。需要进一步的研究来确定最可能从β受体阻滞剂治疗中受益或受损的患者亚群，并优化持续时间和剂量策略。
参考文献
1. Yndigegn T, et al; REDUCE-AMI Investigators. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024 Apr 18;390(15):1372-1381. doi: 10.1056/NEJMoa2401479. PMID: 38587241.
2. Johner N, et al. Safety of beta-blocker discontinuation after acute coronary syndromes with preserved or mildly reduced left ventricular ejection fraction: a target trial emulation from a real-world cohort. Eur J Prev Cardiol. 2025 Jun 3;32(8):622-632. doi: 10.1093/eurjpc/zwae346. PMID: 39454630.
3. Chi KY, et al. Beta-blockers for secondary prevention following myocardial infarction in patients without reduced ejection fraction or heart failure: an updated meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2025 Jun 3;32(8):633-646. doi: 10.1093/eurjpc/zwae298. PMID: 39298680; PMCID: PMC11922798.