Cấu trúc đề xuất
Bài viết này được tổ chức để phù hợp với các câu hỏi lâm sàng và khoa học được đặt ra bởi nghiên cứu: bối cảnh lâm sàng và nhu cầu chưa được đáp ứng trong bệnh ung thư vú ẩn; thiết kế và phương pháp nghiên cứu; các kết quả hiệu quả chính bao gồm đáp ứng hoàn toàn bệnh lý theo loại phụ; hiệu suất chẩn đoán của bệnh lý nút bạch huyết kẹp đối với gánh nặng nút bạch huyết còn lại; diễn giải lâm sàng liên quan đến việc giảm thiểu nút bạch huyết; hạn chế và ý nghĩa cho thực hành và nghiên cứu; và chi tiết về trích dẫn, tài trợ và đăng ký thử nghiệm.
Những điểm nổi bật
Bệnh ung thư vú ẩn vẫn là một tình huống hiếm gặp nhưng có ý nghĩa lâm sàng, trong đó các hướng dẫn hiện tại thường ủng hộ phẫu thuật cắt bỏ nút bạch huyết nách, mặc dù có sự quan tâm ngày càng tăng đối với việc giảm thiểu phẫu thuật nút bạch huyết sau điều trị hệ thống tiền phẫu.
Trong nhóm 85 bệnh nhân mắc bệnh ung thư vú ẩn được điều trị bằng liệu pháp hệ thống tiền phẫu, đáp ứng hoàn toàn bệnh lý ở nút bạch huyết nách thay đổi mạnh mẽ theo loại phụ: 33,3% trong bệnh có thụ thể nội tiết dương tính/HER2 âm tính, 83,3% trong bệnh HER2 dương tính và 77,4% trong bệnh tam âm.
Trong số các bệnh nhân có nút bạch huyết nách dương tính được xác định bằng sinh thiết kẹp, bệnh lý nút bạch huyết kẹp sau điều trị cho thấy độ đặc hiệu cao đối với gánh nặng bệnh lý nút bạch huyết còn lại, với hiệu suất đáng tin cậy nhất được quan sát ở các bệnh nhân có bệnh cN1 hoặc cN2.
Kết quả hỗ trợ việc nghiên cứu phẫu thuật nút bạch huyết giới hạn dựa trên việc lấy nút bạch huyết kẹp như một chiến lược phân loại tiềm năng cho các bệnh nhân được chọn mắc bệnh ung thư vú ẩn sau điều trị hệ thống, thay vì cắt bỏ nút bạch huyết nách hoàn chỉnh tự động cho tất cả mọi người.
Nền tảng
Bệnh ung thư vú ẩn (OBC) là một hình thức không phổ biến của bệnh ác tính vú, trong đó di căn nút bạch huyết nách được xác định, nhưng không có tổn thương vú chính nào có thể phát hiện được thông qua đánh giá lâm sàng, hình ảnh học và bệnh lý chuẩn. Sự biểu hiện này tạo ra một thách thức trong quản lý vì các quyết định điều trị phải được đưa ra mà không có một khối u vú chính nhìn thấy được, đồng thời vẫn xử lý bệnh nút hạch vùng mà thường được xác nhận bằng sinh thiết khi chẩn đoán.
Nhìn chung, cắt bỏ nút bạch huyết nách (ALND) đã là cách tiếp cận phẫu thuật mặc định cho OBC. Thực tế này phản ánh cả sự hiếm gặp của bệnh và sự đại diện hạn chế của OBC trong các thử nghiệm triển vọng đã thiết lập ít can thiệp hơn vào nút bạch huyết ở bệnh nhân mắc bệnh ung thư vú không ẩn. Tuy nhiên, trong y học ung thư vú hiện đại, liệu pháp hệ thống tiền phẫu (NST) đã trở thành một nền tảng quan trọng để giảm mức độ bệnh nút bạch huyết và có thể giảm thiểu các biến chứng phẫu thuật. Điều này đặc biệt liên quan đến bệnh HER2 dương tính và tam âm, nơi tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn bệnh lý (pCR) thường rất cao.
Câu hỏi lâm sàng trung tâm là liệu bệnh nhân mắc OBC có thể an toàn hưởng lợi từ xu hướng giảm thiểu nút bạch huyết giống như được thấy trong bệnh ung thư vú không ẩn hay không. Một chiến lược thực tế là loại bỏ có mục tiêu nút bạch huyết nách dương tính được xác định bằng sinh thiết trước điều trị, được đánh dấu bằng một kẹp tại thời điểm chẩn đoán. Nếu bệnh lý nút bạch huyết kẹp sau NST phản ánh đáng tin cậy trạng thái của nút bạch huyết còn lại, các bác sĩ phẫu thuật có thể sử dụng phẫu thuật nút bạch huyết giới hạn để phân loại các bệnh nhân được chọn mà không cần phải chịu gánh nặng phù nề bạch huyết, rối loạn chức năng vai, triệu chứng cảm giác và gánh nặng chất lượng cuộc sống liên quan đến ALND đầy đủ.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Lattimore và các cộng sự đã đánh giá câu hỏi này bằng dữ liệu từ một nhóm quan sát của bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú ẩn từ năm 2010 đến 2025. Phân tích bao gồm 85 bệnh nhân mắc OBC đã nhận liệu pháp hệ thống tiền phẫu theo sau là phẫu thuật. Các nhà nghiên cứu nhằm ước tính hai kết quả lâm sàng có liên quan: thứ nhất, xác suất pCR sau NST; và thứ hai, hiệu suất chẩn đoán của bệnh lý từ nút bạch huyết nách dương tính được sinh thiết và đánh dấu kẹp trước điều trị trong việc xác định gánh nặng bệnh lý nút bạch huyết còn lại sau NST.
Dân số nghiên cứu được phân tầng theo loại phụ sinh học, đây là một đặc điểm thiết kế quan trọng vì đáp ứng với NST khác biệt đáng kể theo trạng thái thụ thể nội tiết và HER2. Các nhóm phụ được báo cáo bao gồm bệnh có thụ thể nội tiết dương tính/HER2 âm tính, HER2 dương tính và thụ thể nội tiết âm tính/HER2 âm tính.
Một đặc điểm quan trọng thứ hai là việc sử dụng kẹp đặt trong nút bạch huyết dương tính được xác định bằng sinh thiết tại thời điểm chẩn đoán. Trong số 85 bệnh nhân, 46 bệnh nhân, tương đương 54,1%, có kẹp được đặt trong nút bạch huyết nách bị ảnh hưởng trước điều trị. Điều này cho phép lấy và đánh giá bệnh lý nút bạch huyết cụ thể được biết chứa di căn tại thời điểm biểu hiện sau NST.
Các chỉ số chẩn đoán chính được báo cáo là độ đặc hiệu và tỷ lệ âm tính giả (FNR) của bệnh lý nút bạch huyết kẹp trong việc đánh giá gánh nặng bệnh lý nút bạch huyết còn lại. Những chỉ số này có liên quan cao trong việc quyết định phẫu thuật. Độ đặc hiệu cao có nghĩa là kết quả dương tính của nút bạch huyết kẹp gợi ý mạnh mẽ rằng bệnh lý còn lại tồn tại ở nơi khác trong nút bạch huyết nách. Một tỷ lệ âm tính giả thấp đặc biệt quan trọng nếu các bác sĩ phẫu thuật đang xem xét việc bỏ qua ALND khi nút bạch huyết kẹp dường như đã sạch sau NST.
Các kết quả chính
Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn bệnh lý thay đổi đáng kể theo loại phụ khối u
Nghiên cứu đã phát hiện rằng pCR sau liệu pháp hệ thống tiền phẫu liên quan mạnh mẽ với loại phụ sinh học. Trong số 36 bệnh nhân mắc bệnh có thụ thể nội tiết dương tính/HER2 âm tính, 12 đạt pCR, với tỷ lệ là 33,3%. Tỷ lệ đáp ứng thấp hơn này phù hợp với kinh nghiệm rộng lớn hơn về bệnh ung thư vú, nơi các khối u nhạy cảm với nội tiết, có tốc độ phân chia thấp thường không có sự tiêu diệt bệnh lý mạnh mẽ sau điều trị hóa chất dựa trên NST.
Trái ngược lại, bệnh nhân mắc bệnh HER2 dương tính OBC có tỷ lệ pCR là 83,3%, với 15 trong số 18 bệnh nhân đạt pCR. Tương tự, trong số 31 bệnh nhân mắc bệnh thụ thể nội tiết âm tính/HER2 âm tính, 24 đạt pCR, với tỷ lệ là 77,4%. Đây là những tỷ lệ rất cao và phù hợp với hiểu biết hiện tại rằng bệnh HER2 dương tính được điều trị bằng liệu pháp chống HER2 và bệnh tam âm được điều trị bằng các phác đồ hệ thống hiện đại thường rất nhạy cảm trong môi trường tiền phẫu.
Lâm sàng, những dữ liệu này có ý nghĩa vì chúng cho thấy OBC hành vi theo cách phụ thuộc vào loại phụ tương tự như bệnh ung thư vú không ẩn. Điều này hỗ trợ việc sử dụng sinh học khối u, không chỉ là biểu hiện bệnh, khi xem xét khả năng thực hiện phẫu thuật ít can thiệp hơn sau NST.
Bệnh lý nút bạch huyết kẹp cho thấy độ đặc hiệu cao đối với gánh nặng nút bạch huyết còn lại
Trong số tất cả bệnh nhân mắc OBC có nút bạch huyết dương tính được sinh thiết và đánh dấu kẹp, đánh giá bệnh lý của nút bạch huyết kẹp sau điều trị có độ đặc hiệu là 88,6%, với khoảng tin cậy 95% là 75,1% đến 96,0%. Điều này cho thấy rằng khi nút bạch huyết kẹp vẫn bị bệnh lý sau NST, nó thường là tín hiệu đáng tin cậy rằng bệnh lý còn lại tồn tại ở nơi khác trong nút bạch huyết nách.
Tỷ lệ âm tính giả tổng thể là 13,3%, với khoảng tin cậy 95% rộng từ 2,9% đến 36,3%. Khoảng tin cậy rộng phản ánh kích thước mẫu nhỏ và nhấn mạnh sự thận trọng trong việc diễn giải quá mức ước lượng điểm. Tuy nhiên, kết quả này có ý nghĩa lâm sàng vì nó cho thấy rằng, ở nhiều bệnh nhân, nút bạch huyết kẹp có thể đóng vai trò là một tín hiệu hợp lý của phản ứng nút bạch huyết rộng rãi đối với liệu pháp.
Hiệu suất xuất hiện mạnh nhất ở bệnh cN1 và cN2
Kết quả phân nhóm có liên quan nhất đến thực hành là ở bệnh nhân có bệnh cN1 hoặc cN2. Trong nhóm này, bệnh lý nút bạch huyết kẹp có độ đặc hiệu là 86,2%, với khoảng tin cậy 95% là 70,5% đến 95,2%, và tỷ lệ âm tính giả là 0%, với khoảng tin cậy 95% là 0% đến 21,7%.
Ước lượng điểm tỷ lệ âm tính giả 0% là đáng khích lệ và cho thấy rằng việc lấy nút bạch huyết kẹp có thể đặc biệt đáng tin cậy ở bệnh nhân có gánh nặng nút bạch huyết giới hạn đến trung bình tại thời điểm biểu hiện. Tuy nhiên, giới hạn trên của khoảng tin cậy vẫn vượt quá 20%, nhắc nhở độc giả rằng mẫu vẫn quá nhỏ để kết luận chắc chắn rằng tỷ lệ âm tính giả thực sự gần bằng không. Dù sao, kết quả phân nhóm này cung cấp lý do rõ ràng nhất để xem xét phẫu thuật nút bạch huyết giới hạn ở các bệnh nhân OBC được chọn thay vì yêu cầu ALND cho tất cả.
Diễn giải lâm sàng
Nghiên cứu này giải quyết một khoảng trống bằng chứng quan trọng. OBC là một bệnh hiếm gặp, và quản lý thường được suy luận từ các hình thức phổ biến hơn của bệnh ung thư vú di căn nút bạch huyết. Tuy nhiên, các chiến lược giảm thiểu được chứng minh hoặc ngày càng được áp dụng trong bệnh ung thư vú không ẩn không thể tự động được giả định áp dụng cho OBC. Phân tích hiện tại cho thấy rằng sự thận trọng này là chính đáng nhưng không nên ngăn chặn sự đổi mới có suy nghĩ.
Tin nhắn lâm sàng đầu tiên có liên quan là việc loại bỏ nút bạch huyết đáng kể sau NST là phổ biến trong các loại phụ sinh học thuận lợi, đặc biệt là bệnh HER2 dương tính và tam âm OBC. Nếu một tỷ lệ lớn các bệnh nhân này đạt pCR, việc cắt bỏ nút bạch huyết nách thường xuyên có thể khiến nhiều bệnh nhân phải chịu các biến chứng mà không có lợi ích điều trị rõ ràng.
Tin nhắn thứ hai kỹ thuật hơn nhưng có thể quan trọng hơn: trạng thái bệnh lý của nút bạch huyết kẹp có vẻ theo dõi gánh nặng còn lại trong phần còn lại của nút bạch huyết. Khái niệm này giống như nguyên tắc đằng sau việc cắt bỏ nút bạch huyết có mục tiêu trong bệnh ung thư vú không ẩn, nơi loại bỏ nút bạch huyết dương tính được biết đến, thường cùng với các nút bạch huyết báo hiệu, cải thiện độ chính xác phân loại sau NST so với phẫu thuật nút bạch huyết báo hiệu đơn lẻ.
Từ góc độ phẫu thuật, kết quả hỗ trợ một con đường có chọn lọc. Ở bệnh nhân mắc OBC có bệnh cN1 hoặc cN2, trải qua việc đặt kẹp thành công trong nút bạch huyết dương tính được xác định bằng sinh thiết, và nhận liệu pháp tiền phẫu hiệu quả, việc lấy và đánh giá bệnh lý nút bạch huyết kẹp có thể cung cấp cơ sở cho việc phân loại nút bạch huyết giới hạn. Điều này không có nghĩa là ALND nên bị loại bỏ rộng rãi. Thay vào đó, nó cho thấy rằng việc cắt bỏ nút bạch huyết nách hoàn chỉnh tự động ở mọi bệnh nhân mắc OBC có thể không còn là khuôn khổ duy nhất hợp lý.
Những kết quả này đặc biệt liên quan đến việc ra quyết định đa ngành. Các bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ ung thư, bác sĩ hình ảnh học và bác sĩ bệnh lý đều đóng góp vào việc triển khai thành công chiến lược nút bạch huyết kẹp. Việc đặt kẹp đáng tin cậy, định vị tại phẫu thuật, xác nhận bệnh lý chính xác rằng nút bạch huyết kẹp đã được loại bỏ và diễn giải cẩn thận về bệnh lý còn lại đều trở nên thiết yếu. Trong các bệnh hiếm gặp như OBC, chất lượng của quy trình làm việc này có thể quan trọng như chính thủ tục.
Cách những kết quả này phù hợp với bằng chứng và hướng dẫn hiện tại
Hướng dẫn quốc tế và chuyên ngành hiện tại thường khuyên cắt bỏ nút bạch huyết nách (ALND) cho OBC với di căn nút bạch huyết, chủ yếu vì bằng chứng trực tiếp hỗ trợ phẫu thuật ít can thiệp hơn còn ít. Tuy nhiên, y học ung thư vú đã chuyển dịch ổn định hướng tới việc giảm thiểu nút bạch huyết trong bệnh ung thư vú không ẩn, dựa trên các thử nghiệm về phẫu thuật nút bạch huyết báo hiệu, giảm mức độ bệnh nút bạch huyết tiền phẫu và cắt bỏ nút bạch huyết có mục tiêu.
Mặc dù nghiên cứu này không tự thân thay đổi hướng dẫn, nó cung cấp bằng chứng cụ thể về bệnh, cho thấy OBC có thể phù hợp với cách tiếp cận tinh vi hơn. Tỷ lệ pCR sinh học được báo cáo ở đây phản ánh mô hình từ dân số bệnh ung thư vú thông thường: tỷ lệ đáp ứng cao hơn ở bệnh HER2 dương tính và tam âm, tỷ lệ đáp ứng thấp hơn ở bệnh có thụ thể nội tiết dương tính/HER2 âm tính. Sự nhất quán này tăng cường tính khả thi sinh học của việc áp dụng các chiến lược nút bạch huyết dựa trên đáp ứng trong OBC.
Công việc trước đây từ các trung tâm ung thư hàng đầu đã cho thấy rằng cắt bỏ nút bạch huyết có mục tiêu có thể giảm tỷ lệ âm tính giả sau NST trong bệnh ung thư vú di căn nút bạch huyết bằng cách đảm bảo loại bỏ nút bạch huyết di căn được đánh dấu. Nghiên cứu hiện tại mở rộng logic này vào OBC, nơi nút bạch huyết không chỉ là nơi lan truyền khu vực mà còn thường là nơi duy nhất có thể phát hiện được bệnh tại thời điểm chẩn đoán.
Hạn chế
Nhiều hạn chế nên điều chỉnh diễn giải. Thứ nhất, nghiên cứu mang tính quan sát, điều này giới thiệu rủi ro của thiên lệch lựa chọn, sự không đồng nhất trong điều trị và tác động của thực hành cụ thể theo trung tâm. Thứ hai, kích thước mẫu cần thiết bị giới hạn vì OBC là một bệnh hiếm gặp, và chỉ 46 bệnh nhân có nút bạch huyết kẹp sẵn sàng cho phân tích chẩn đoán quan trọng. Điều này được phản ánh trong các khoảng tin cậy rộng, đặc biệt là tỷ lệ âm tính giả.
Thứ ba, việc đặt kẹp không phải là phổ biến. Khoảng 55% bệnh nhân có kẹp được đặt trong nút bạch huyết dương tính được xác định bằng sinh thiết. Điều này có nghĩa là các kết luận liên quan nhất áp dụng cho một nhóm con được chọn, nơi định vị có mục tiêu là khả thi và được thực hiện. Thứ tư, bản tóm tắt không cung cấp chi tiết cụ thể về đánh giá hình ảnh, kỹ thuật phẫu thuật cụ thể, xử lý bệnh lý, các phác đồ điều trị hệ thống hoặc các kết quả ung thư học dài hạn như tái phát tại chỗ/khu vực và sống sót. Những điểm cuối cùng này là quan trọng trước khi phẫu thuật nút bạch huyết giới hạn có thể được coi là được kiểm chứng đầy đủ.
Cuối cùng, nghiên cứu tập trung vào mối quan hệ giữa bệnh lý nút bạch huyết kẹp và gánh nặng nút bạch huyết còn lại, không phải là việc việc bỏ qua ALND dựa trên những kết quả này có sản xuất các kết quả dài hạn tương đương hay không. Hiệu suất chẩn đoán là bước đầu tiên cần thiết, nhưng an toàn ung thư vẫn là câu hỏi cuối cùng.
Ý nghĩa cho thực hành
Đối với các bác sĩ điều trị OBC hiện tại, nghiên cứu hỗ trợ một số cân nhắc thực tế. Nút bạch huyết nách dương tính được xác định bằng sinh thiết nên được kẹp bất cứ khi nào có thể tại thời điểm chẩn đoán nếu NST được lên kế hoạch. Bước thủ tục đơn giản này có thể tạo ra một con đường để phân loại phẫu thuật chính xác hơn sau này.
Bệnh nhân mắc bệnh HER2 dương tính hoặc tam âm OBC có vẻ đặc biệt có khả năng hưởng lợi từ việc lập kế hoạch dựa trên đáp ứng vì tỷ lệ pCR của họ sau NST cao. Trong các loại phụ này, sự cân bằng giữa kiểm soát ung thư và biến chứng phẫu thuật có thể ngày càng nghiêng về việc giảm thiểu có chọn lọc ở các trung tâm chuyên môn.
Bệnh nhân mắc bệnh có thụ thể nội tiết dương tính/HER2 âm tính có tỷ lệ pCR thấp hơn đáng kể là 33,3%, điều này gợi ý sự thận trọng hơn. Trong nhóm này, xác suất ban đầu của bệnh lý nút bạch huyết còn lại cao hơn, do đó ngưỡng cho ALND có thể vẫn thấp hơn cho đến khi có bằng chứng mạnh mẽ hơn.
Hiện tại, diễn giải hợp lý nhất là phẫu thuật nút bạch huyết giới hạn dựa trên việc lấy nút bạch huyết kẹp nên được coi là đang được nghiên cứu nhưng hứa hẹn lâm sàng ở các bệnh nhân OBC được chọn, đặc biệt là những người có bệnh cN1 hoặc cN2 và đáp ứng tốt với NST. Quyết định nên vẫn đa ngành và cá nhân hóa.
Ưu tiên nghiên cứu trong tương lai
Bước tiếp theo nên bao gồm các nghiên cứu xác thực đa trung tâm với các giao thức chuẩn hóa cho việc đặt kẹp, định vị, lấy phẫu thuật và đánh giá bệnh lý. Các đăng ký triển vọng có thể khả thi hơn các thử nghiệm ngẫu nhiên trong bệnh hiếm gặp này, mặc dù các nỗ lực nhóm hợp tác sẽ có giá trị.
Các nhà nghiên cứu cũng nên báo cáo các kết quả dài hạn, bao gồm tái phát nút bạch huyết, sống sót không có bệnh, sống sót tổng thể, tỷ lệ phù nề bạch huyết và chất lượng cuộc sống do bệnh nhân báo cáo. Mô hình lý tưởng trong tương lai sẽ tích hợp giai đoạn nút bạch huyết gốc, loại phụ sinh học, đáp ứng hình ảnh học và bệnh lý nút bạch huyết kẹp để xác định các bệnh nhân OBC có thể an toàn tránh ALND.
Một câu hỏi quan trọng khác là việc lấy nút bạch huyết kẹp riêng lẻ có đủ hay nên kết hợp với phẫu thuật nút bạch huyết báo hiệu, như trong các giao thức cắt bỏ nút bạch huyết có mục tiêu được sử dụng cho bệnh ung thư vú không ẩn. Cần có dữ liệu so sánh trước khi có thể khuyến nghị một cách tiếp cận giảm thiểu chuẩn.
Kết luận
Nghiên cứu quan sát này cung cấp dữ liệu hiếm và có ích lâm sàng trong bệnh ung thư vú ẩn, một bối cảnh mà bằng chứng thường bị hạn chế và thực hành phẫu thuật vẫn còn bảo thủ. Các nhà nghiên cứu cho thấy pCR sau liệu pháp hệ thống tiền phẫu là phổ biến trong bệnh HER2 dương tính và tam âm OBC và ít phổ biến hơn trong bệnh có thụ thể nội tiết dương tính/HER2 âm tính. Quan trọng hơn, bệnh lý của nút bạch huyết nách dương tính được sinh thiết và đánh dấu kẹp trước điều trị có vẻ phản ánh gánh nặng bệnh lý còn lại trong phần còn lại của nút bạch huyết nách, với hiệu suất chẩn đoán đáng khích lệ, đặc biệt là ở bệnh nhân có bệnh cN1 hoặc cN2.
Các kết quả không loại bỏ sự thận trọng, nhưng chúng thách thức giả định rằng tất cả bệnh nhân mắc OBC đều cần cắt bỏ nút bạch huyết nách thường xuyên sau NST. Trong các môi trường đa ngành chuyên môn, phẫu thuật nút bạch huyết giới hạn dựa trên việc lấy nút bạch huyết kẹp xứng đáng được xem xét nghiêm túc như một chiến lược phân loại cho các bệnh nhân được chọn. Đối với một bệnh hiếm gặp lâu nay được quản lý bằng cách suy luận, nghiên cứu này đưa lĩnh vực này tiến thêm một bước quan trọng về phía giảm thiểu nút bạch huyết có căn cứ bằng chứng.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Thông tin tài trợ không được báo cáo trong bản tóm tắt được cung cấp. Số đăng ký ClinicalTrials.gov không được báo cáo trong bản tóm tắt được cung cấp.
Tham khảo
1. Lattimore CM, Johnson HM, Kuerer HM, Caudle AS, Giordano SH, Singh P, Hunt KK, Huo L, Wanis KN. Bệnh lý nút bạch huyết kẹp như một hướng dẫn cho phẫu thuật nút bạch huyết giới hạn trong bệnh ung thư vú ẩn. Ann Surg. 2026 May 15. PMID: 42135887.
2. National Comprehensive Cancer Network. Hướng dẫn lâm sàng NCCN trong Ung thư: Bệnh ung thư vú. Khung hướng dẫn công khai hiện tại hỗ trợ quản lý đa ngành của bệnh ung thư vú ẩn và vẫn là một tiêu chuẩn quan trọng cho quyết định nút bạch huyết.
3. Caudle AS, Yang WT, Krishnamurthy S, et al. Cải thiện đánh giá nút bạch huyết sau liệu pháp tiền phẫu cho bệnh nhân mắc bệnh ung thư vú di căn nút bạch huyết bằng đánh giá có chọn lọc của nút bạch huyết kẹp: triển khai cắt bỏ nút bạch huyết có mục tiêu. J Clin Oncol. 2016;34(10):1072-1078.
4. Boughey JC, Ballman KV, Le-Petross HT, et al. Xác định và cắt bỏ nút bạch huyết kẹp giảm tỷ lệ âm tính giả của phẫu thuật nút bạch huyết báo hiệu ở bệnh nhân mắc bệnh ung thư vú di căn nút bạch huyết được điều trị bằng hóa chất tiền phẫu: kết quả từ ACOSOG Z1071. Ann Surg. 2016;263(4):802-807.
5. Kuerer HM, Rauch GM, Krishnamurthy S, et al. Thử nghiệm khả thi lâm sàng để xác định các phản ứng ngoại lệ trong đó có thể loại bỏ phẫu thuật ung thư vú sau liệu pháp hệ thống tiền phẫu. Ann Surg. 2018;267(5):946-951.