Nổi bật
- Avacopan cho thấy tỷ lệ thuyên giảm tương đương hoặc tốt hơn so với việc giảm liều prednisone ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên mắc GPA hoặc MPA.
- Sử dụng avacopan dẫn đến liều lượng corticosteroid và độc tính thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân cao tuổi.
- Tỷ lệ tái phát thấp hơn ở bệnh nhân được điều trị bằng avacopan trong các nhóm tuổi cao.
- Tỷ lệ sự cố bất lợi tương tự giữa nhóm avacopan và nhóm giảm liều prednisone, hỗ trợ hồ sơ an toàn của avacopan.
Nền tảng Nghiên cứu
Bệnh viêm mạch liên quan đến kháng thể chống hạt trung tính (ANCA) (AAV), bao gồm viêm mạch hạt to đa ổ (GPA) và viêm mạch vi thể (MPA), là một bệnh tự miễn hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, thường ảnh hưởng đến người lớn tuổi. Việc quản lý AAV truyền thống bao gồm việc sử dụng corticosteroid liều cao kéo dài kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch như rituximab hoặc cyclophosphamide. Tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi đối mặt với nguy cơ tăng cao về độc tính liên quan đến corticosteroid, bao gồm nhiễm trùng, loãng xương, đái tháo đường và các biến cố tim mạch. Cần có các liệu pháp hiệu quả giảm thiểu liều lượng corticosteroid đồng thời duy trì kiểm soát bệnh là đặc biệt quan trọng trong nhóm dân số này.
Avacopan là một chất đối kháng thụ thể bổ thể 5a (C5aR) mới, tác động vào con đường bổ thể liên quan đến bệnh lý AAV. Bằng cách chặn hoạt hóa bạch cầu trung tính do C5a, avacopan cung cấp một phương pháp giảm liều corticosteroid. Thử nghiệm giai đoạn 3 ADVOCATE đã xác nhận avacopan là một lựa chọn hiệu quả thay thế cho việc giảm liều prednisone trong điều trị AAV; tuy nhiên, phân tích sau hoc cụ thể tập trung vào người lớn tuổi từ 65 tuổi trở lên chưa được báo cáo trước đây. Hiểu rõ hiệu quả và an toàn trong nhóm tuổi này là cần thiết do mức độ dễ tổn thương cao của họ.
Thiết kế Nghiên cứu
Phân tích sau hoc này sử dụng dữ liệu từ thử nghiệm ADVOCATE, một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, giai đoạn 3 so sánh avacopan (30 mg hai lần mỗi ngày) với việc giảm liều prednisone tiêu chuẩn, mỗi loại kết hợp với rituximab hoặc cyclophosphamide sau đó là azathioprine. Đối tượng bao gồm bệnh nhân mắc GPA hoặc MPA hoạt động. Trong phân tích này, bệnh nhân được phân thành các nhóm tuổi: 65-74 tuổi và ≥75 tuổi. Các kết quả hiệu quả chính là thuyên giảm tại tuần 26 và thuyên giảm kéo dài tại tuần 52. Kết quả an toàn bao gồm sự cố bất lợi và độc tính liên quan đến corticosteroid. Công năng thận, đánh giá bằng tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR), và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQoL) là các điểm cuối phụ.
Kết quả Chính
Phân tích bao gồm 160 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên: 109 người trong độ tuổi 65-74 và 51 người từ 75 tuổi trở lên. Tỷ lệ thuyên giảm tại tuần 26 tương tự giữa nhóm avacopan và nhóm giảm liều prednisone trong cả hai nhóm tuổi — 71,7% so với 69,4% trong nhóm 65-74 tuổi, và 73,1% so với 72,0% trong nhóm ≥75 tuổi. Đến tuần 52, thuyên giảm kéo dài có lợi hơn cho avacopan, với 65,0% so với 55,1% trong nhóm 65-74 tuổi và 65,4% so với 56,0% trong nhóm ≥75 tuổi, mặc dù dữ liệu này mang tính mô tả mà không có thống kê suy diễn.
Tỷ lệ tái phát thấp hơn đáng kể với avacopan: 12,3% so với 18,8% trong nhóm 65-74 tuổi và 3,8% so với 20,8% ở bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên. Cả hai nhóm điều trị đều cải thiện eGFR và HRQoL, hỗ trợ kiểm soát bệnh và福利患者。
重要的是，使用avacopan与显著减少的糖皮质激素剂量相关：在65-74岁组中减少了61%，在≥75岁组中减少了49%，与接受prednisone减量的患者相比。这种减少糖皮质激素的策略转化为更低的糖皮质激素毒性评分，这是在老年人中特别重要的考虑因素，因为糖皮质激素副作用会增加共病负担。
在每个年龄亚组中，avacopan和prednisone减量组的安全性特征相似，没有发现新的安全性信号。不良事件率的相似性支持了即使在这一脆弱人群中avacopan的耐受性。
专家评论
这项事后分析为管理老年人中的AAV提供了宝贵的见解。avacopan的相似疗效和较低的复发率，以及显著减少的糖皮质激素剂量，直接满足了对老年患者更安全治疗替代方案的需求，这些患者有糖皮质激素毒性的风险。尽管样本量较小且此分析是描述性的，但结果与主要ADVOCATE试验结果的一致性增强了信心。
avacopan选择性阻断C5a受体的机制提供了一种靶向方法，可能减轻与糖皮质激素相关的系统性免疫抑制，从而减少感染和其他不良事件。这些数据与新兴指南观点一致，倡导在AAV中减少糖皮质激素的策略，特别是在累积毒性风险较高的老年患者中。
局限性包括分析的事后性质、临床试验中老年患者的潜在选择偏差以及缺乏亚组比较的正式统计测试。进一步专注于老年群体的前瞻性研究可以澄清长期安全性和功能结果。
结论
当前来自ADVOCATE试验的事后分析支持使用avacopan作为65岁及以上患有GPA或MPA的老年患者的有效且安全的治疗方法。基于avacopan的方案实现了持续缓解，同时减少了糖皮质激素暴露和降低了毒性，为这一具有挑战性的患者群体提供了临床上有意义的选择。这些发现鼓励更广泛采用补体靶向疗法以优化老年患者的AAV管理。
资金来源和ClinicalTrials.gov
ADVOCATE试验由ChemoCentryx, Inc.资助。试验注册号为NCT02994927。
参考文献
- Geetha D, Pagnoux C, Sattui SE, et al. Efficacy and safety of avacopan in patients aged 65 years and older with ANCA-associated vasculitis: a post hoc analysis of data from the ADVOCATE trial. Rheumatology (Oxford). 2025;64(6):3863-3871. doi:10.1093/rheumatology/keaf122
- Jayne D, Merkel PA, Schall TJ, Bekker P. Avacopan for the Treatment of ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med. 2021;384(7):599-609. doi:10.1056/NEJMoa2023617
- Yates M, Watts RA, Bajema IM, et al. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis. 2016;75(9):1583-1594. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209133