Bối cảnh
Hội chứng hậu huyết khối (PTS) là một tình trạng mãn tính đặc trưng bởi tăng áp lực tĩnh mạch và các triệu chứng liên quan sau huyết khối tĩnh mạch sâu. Bệnh nhân mắc PTS mức độ trung bình đến nặng thường phải đặt stent nội mạch trong tĩnh mạch iliofemoral bị hẹp hoặc tắc hoặc tĩnh mạch chủ dưới, nhằm phục hồi độ thông suốt tĩnh mạch và cải thiện chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, huyết khối sớm stent, đặc biệt là trong 6 tháng đầu sau can thiệp, vẫn là vấn đề lâm sàng lớn ảnh hưởng đến kết quả dài hạn.
Liệu pháp chống đông máu là tiêu chuẩn để phòng ngừa huyết khối sau khi đặt stent. Rivaroxaban, một chất chống đông máu uống trực tiếp (DOAC), đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị huyết khối tĩnh mạch phổi. Aspirin, một chất ức chế tập kết tiểu cầu, thường được kết hợp với chất chống đông máu trong đặt stent động mạch nhưng lợi ích của nó trong đặt stent tĩnh mạch chưa rõ ràng. Thử nghiệm ARIVA được thiết kế để đánh giá liệu việc thêm aspirin vào rivaroxaban có cải thiện độ thông suốt stent và giảm huyết khối so với rivaroxaban đơn lẻ ở bệnh nhân PTS hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm ARIVA là một nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm, đa quốc gia, ngẫu nhiên, mở nhãn, đánh giá độc lập. Đối tượng đủ tiêu chuẩn là người lớn từ 18 đến 75 tuổi mắc PTS có ý nghĩa lâm sàng (điểm Villalta >4) và tái thông thành công và đặt stent trong tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch iliac, hoặc tĩnh mạch đùi chung. Bệnh nhân có chống chỉ định chống đông máu hoặc huyết khối tĩnh mạch cấp tính gần đây (<3 tháng) bị loại trừ.
Các đối tượng được ngẫu nhiên hóa 1:1 để nhận 100 mg aspirin mỗi ngày cộng với 20 mg rivaroxaban mỗi ngày hoặc 20 mg rivaroxaban đơn lẻ trong 6 tháng sau thủ thuật. Điểm cuối hiệu quả tổng hợp chính là sự vắng mặt của tắc nghẽn trong đoạn tĩnh mạch được điều trị như được xác định bằng siêu âm duplex liên tục hoặc vắng mặt của tái can thiệp để duy trì độ thông suốt trong 6 tháng. Điểm cuối phụ bao gồm thay đổi trong điểm Villalta đánh giá mức độ nghiêm trọng của PTS, các biện pháp đánh giá chất lượng cuộc sống, và kết quả an toàn tập trung vào các sự kiện chảy máu.
Kết quả chính
Từ năm 2020 đến 2022, 172 bệnh nhân đã được sàng lọc, 169 được ngẫu nhiên hóa và 162 được đưa vào tập phân tích đầy đủ (80 trong nhóm aspirin cộng với rivaroxaban, 82 trong nhóm rivaroxaban đơn lẻ). Độ tuổi trung bình là 42.8 tuổi, với tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế (60.9%) và chủ yếu là dân tộc da trắng (97.5%). 7% có loét chân.
Tại 6 tháng, tỷ lệ độ thông suốt chính là 94.8% trong nhóm aspirin cộng với rivaroxaban so với 92.4% trong nhóm rivaroxaban đơn lẻ, với sự khác biệt về rủi ro tuyệt đối là 2.4% (KTC 95%: -13.6 đến 18.0), cho thấy không có sự vượt trội về thống kê của liệu pháp kết hợp. Cả hai nhóm đều cho thấy cải thiện đáng kể trong điểm Villalta (giảm trung bình khoảng 6.7 đến 7 điểm) và chất lượng cuộc sống tương đương.
Hồ sơ an toàn thuận lợi; không có sự kiện chảy máu lớn nào xảy ra trong bất kỳ nhóm nào. Chảy máu nhẹ và các sự cố bất lợi không có sự khác biệt đáng kể.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm ARIVA giải quyết một vấn đề lâm sàng quan trọng về chiến lược chống huyết khối tối ưu sau khi đặt stent tĩnh mạch ở bệnh nhân PTS. Dù có cơ sở sinh học ủng hộ tác dụng chống tập kết tiểu cầu của aspirin như một lợi ích bổ sung cho rivaroxaban, thiết kế vững chắc và quy mô đa quốc gia của thử nghiệm đã tiết lộ không có hiệu quả bổ sung của liệu pháp kết hợp so với rivaroxaban đơn lẻ. Tỷ lệ độ thông suốt chính cực kỳ cao trong cả hai nhánh cho thấy rằng rivaroxaban đơn lẻ cung cấp biện pháp dự phòng huyết khối hiệu quả trong trường hợp này.
Hạn chế bao gồm thiết kế mở nhãn có thể gây thiên lệch trong các kết quả phụ chủ quan, và độ tuổi trung bình tương đối trẻ hạn chế khả năng áp dụng rộng rãi cho các nhóm dân số già hơn có nguy cơ chảy máu cao hơn. Thử nghiệm cũng không đánh giá các kết quả dài hạn hơn 6 tháng hoặc các liều lượng aspirin khác nhau.
Những kết quả này phù hợp với bằng chứng đang phát triển ủng hộ liệu pháp đơn DOAC cho các can thiệp liên quan đến huyết khối tĩnh mạch phổi và cảnh báo tránh việc sử dụng không cần thiết nhiều thuốc cùng lúc có thể làm tăng nguy cơ chảy máu mà không có lợi ích rõ ràng.
Kết luận
Thử nghiệm ARIVA cho thấy rằng ở bệnh nhân mắc hội chứng hậu huyết khối sau khi đặt stent tĩnh mạch, liệu pháp rivaroxaban đơn lẻ hiệu quả và an toàn như liệu pháp kết hợp aspirin cộng với rivaroxaban trong việc phòng ngừa huyết khối stent sớm. Các bác sĩ nên xem xét liệu pháp rivaroxaban đơn lẻ như một chiến lược đơn giản không làm giảm độ thông suốt mạch máu hoặc kết quả lâm sàng đồng thời tối thiểu hóa nguy cơ chảy máu. Cần thêm các nghiên cứu với thời gian theo dõi dài hơn và các nhóm dân số đa dạng để tinh chỉnh các cách tiếp cận chống đông máu trong đặt stent tĩnh mạch.
Tài liệu tham khảo
Barco S, Jalaie H, Sebastian T, Wolf S, Fumagalli RM, Lichtenberg M, Zeller T, Erbel C, Schlager O, Kucher N. Aspirin Plus Rivaroxaban Versus Rivaroxaban Alone for the Prevention of Venous Stent Thrombosis Among Patients With Post-Thrombotic Syndrome: The Multicenter, Multinational, Randomized, Open-Label ARIVA Trial. Circulation. 2025 Mar 25;151(12):835-846. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.073050. Epub 2025 Jan 28. PMID: 39874026; PMCID: PMC11932446.
