Giới thiệu và Bối cảnh
Viêm ruột thừa cấp tính vẫn là tình trạng cấp cứu ngoại khoa bụng điển hình. Ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới, nó là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện cấp cứu và can thiệp ngoại khoa. Trong nhiều thập kỷ, phản ứng chuẩn là cắt bỏ ruột thừa ngay lập tức. Tuy nhiên, khi y học tiến bộ, sự phức tạp trong chẩn đoán và điều trị ngày càng tăng.
Mặc dù phổ biến, đã có sự khác biệt đáng kể trong cách điều trị viêm ruột thừa giữa các hệ thống y tế khác nhau. Các câu hỏi về việc có cần phẫu thuật cho tất cả các trường hợp, thời điểm phẫu thuật và vai trò của hình ảnh học tiên tiến đã thúc đẩy nhu cầu các quy trình chuẩn hóa, dựa trên bằng chứng. Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (WSES) đã giới thiệu Hướng dẫn Jerusalem lần đầu vào năm 2016 và cập nhật vào năm 2020. Phiên bản 2025 đại diện cho bản cập nhật toàn diện nhất, sử dụng phương pháp Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (GRADE) để tổng hợp bằng chứng mới nhất. Những hướng dẫn này nhằm giảm sự biến đổi không cần thiết, cải thiện kết quả bệnh nhân và cung cấp khung để các bác sĩ điều hướng các thách thức chẩn đoán và điều trị của tình trạng phổ biến này.
Những Điểm Nổi bật của Hướng dẫn Mới
Hướng dẫn Jerusalem 2025 cung cấp 35 khuyến nghị riêng biệt trong sáu lĩnh vực lâm sàng chính. Các chủ đề chính nhấn mạnh cách tiếp cận cá nhân hóa trong chăm sóc bệnh nhân, chuyển từ mô hình phẫu thuật ‘một kích thước phù hợp với mọi người’.
Những điểm chính bao gồm:
- Độ Chính xác Chẩn đoán: Tăng cường phụ thuộc vào các điểm rủi ro lâm sàng kết hợp với hình ảnh chọn lọc để giảm tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính.
- Quản lý Không Phẫu thuật (NOM): Nhận biết liệu pháp kháng sinh là một lựa chọn an toàn cho viêm ruột thừa không phức tạp ở các nhóm bệnh nhân cụ thể, với điều kiện có quyết định chung.
- Cửa sổ 24 Giờ: Bằng chứng hiện nay hỗ trợ việc hoãn cắt ruột thừa cho các trường hợp không phức tạp lên đến 24 giờ không làm tăng nguy cơ thủng hoặc kết quả không mong muốn.
- Tiêu chuẩn Hóa Kỹ Thuật: Phẫu thuật nội soi ruột thừa được xác nhận là tiêu chuẩn vàng cho hầu hết các nhóm bệnh nhân.
- Kỷ luật Sử dụng Kháng sinh: Giới hạn nghiêm ngặt về kháng sinh sau phẫu thuật (2-3 ngày) cho bệnh lý phức tạp để giảm nguy cơ kháng thuốc và biến chứng như C. difficile.
Những Khuyến nghị Cập nhật và Thay đổi Chính
Bản cập nhật 2025 giới thiệu một số thay đổi từ phiên bản 2020, được thúc đẩy bởi các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và đánh giá hệ thống chất lượng cao được công bố trong năm năm qua.
So sánh Những Thay đổi Chính:
- Điểm Rủi ro: Mặc dù hướng dẫn 2020 đề cập đến nhiều điểm, phiên bản 2025 nhấn mạnh điểm Phản ứng Viêm ruột thừa (AIR) là công cụ chính xác nhất để phân loại rủi ro, vượt trội hơn điểm Alvarado trong nhiều nhóm hiện đại.
- Thời điểm Phẫu thuật: Hướng dẫn trước đây thường khuyên phẫu thuật ‘ngay khi có thể’. Hướng dẫn mới nêu rõ rằng việc hoãn phẫu thuật lên đến 24 giờ là chấp nhận được cho các trường hợp không phức tạp, cho phép lập lịch phòng mổ tốt hơn và hoạt động ban ngày.
- Thời gian Sử dụng Kháng sinh: Hướng dẫn 2025 đã rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật cho viêm ruột thừa phức tạp (thủng hoặc hoại tử) từ 4-7 ngày xuống 2-3 ngày, dẫn chứng rằng các đợt điều trị dài hơn không ngăn ngừa áp xe ổ bụng.
- Thỏa thuận Theo dõi Sau: Thêm các khuyến nghị cụ thể về việc có cần theo dõi hình ảnh hoặc nội soi đại tràng sau quản lý không phẫu thuật của viêm ruột thừa phức tạp với áp xe/phlegmon để sàng lọc ung thư tiềm ẩn, đặc biệt ở bệnh nhân trên 40 tuổi.
Khuyến nghị Theo Chủ Đề
1. Chẩn đoán và Phân loại Rủi ro
Nghi ngờ lâm sàng vẫn là điểm khởi đầu. Hướng dẫn khuyến nghị sử dụng các điểm rủi ro lâm sàng để phân loại bệnh nhân thành nguy cơ thấp, trung bình hoặc cao.
- Nguy cơ Thấp: Bệnh nhân có điểm AIR từ 0-4 thường có thể ra viện an toàn với hướng dẫn rõ ràng cho việc theo dõi sau.
- Nguy cơ Trung bình: Những bệnh nhân này cần đánh giá thêm, thường thông qua hình ảnh.
- Nguy cơ Cao: Ở nam giới trưởng thành, điểm số cao có thể biện minh cho việc phẫu thuật mà không cần hình ảnh thêm, mặc dù ở phụ nữ và trẻ em, hình ảnh vẫn được ưu tiên để loại trừ các tình trạng giả mạo phụ khoa hoặc nhi khoa.
2. Đường Dẫn Hình ảnh
Hình ảnh nên được sử dụng thận trọng.
- Người lớn: Chụp cắt lớp vi tính (CT) tăng cường vẫn là tiêu chuẩn vàng do độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
- Trẻ em và Phụ nữ Mang thai: Siêu âm (US) là phương tiện đầu tiên để tránh bức xạ ion hóa. Nếu US không rõ ràng, Chụp cộng hưởng từ (MRI) là lựa chọn thứ hai ưu tiên.
3. Quản lý Không Phẫu thuật (NOM)
Đối với bệnh nhân viêm ruột thừa không phức tạp (không có dấu hiệu thủng, sỏi phân hay khối u), quản lý không phẫu thuật bằng kháng sinh là một lựa chọn thay thế khả dĩ cho phẫu thuật. Tuy nhiên, các bác sĩ phải thông báo cho bệnh nhân về tỷ lệ tái phát khoảng 25-30% trong vòng một năm. NOM đặc biệt được khuyến nghị cho bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật đáng kể hoặc những người mạnh mẽ muốn tránh phẫu thuật.
4. Tiêu chuẩn Phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi ruột thừa được khuyến nghị thay vì phẫu thuật mở cho tất cả bệnh nhân, bao gồm những người béo phì, người già và phụ nữ mang thai. Lợi ích bao gồm giảm đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn. Trong trường hợp viêm ruột thừa phức tạp (thủng), kỹ thuật nội soi cũng cho phép rửa ổ bụng tốt hơn.
5. Nhóm Đối tượng Đặc biệt
- Mang thai: Viêm ruột thừa là tình trạng cấp cứu không sản khoa phổ biến nhất trong thai kỳ. Hướng dẫn nhấn mạnh rằng không nên hoãn phẫu thuật do mang thai, và nội soi an toàn trong tất cả các tam cá nguyệt.
- Bệnh nhân Lớn tuổi (≥65): Nhóm này thường biểu hiện với các triệu chứng không điển hình. Có ngưỡng thấp hơn để chụp CT, và nghi ngờ cao hơn về ung thư giả mạo viêm ruột thừa.
- Béo phì: Nội soi được ưu tiên mạnh mẽ để tránh tỷ lệ biến chứng vết mổ cao liên quan đến phẫu thuật mở ở bệnh nhân có BMI ≥30.
Ứng dụng Thực tế: Một Vignette Giả Định
*Sarah, một kỹ sư phần mềm 28 tuổi, đến phòng cấp cứu với cơn đau bụng di chuyển 12 giờ, buồn nôn và sốt nhẹ. Điểm AIR của cô được tính là 6 (Nguy cơ Trung bình). Theo hướng dẫn 2025, đội ngũ phẫu thuật đã đặt siêu âm mục tiêu, kết quả không rõ ràng, sau đó chụp CT liều thấp xác nhận viêm ruột thừa cấp tính không phức tạp. Vì Sarah có một hạn chót dự án quan trọng, đội ngũ đã thảo luận cả phẫu thuật nội soi và quản lý không phẫu thuật. Sarah chọn phẫu thuật. Vì cô ấy đến vào nửa đêm và tình trạng ổn định (không phức tạp), cuộc phẫu thuật của cô được xếp lịch vào 8:00 sáng hôm sau, tuân thủ khuyến nghị ‘hoãn an toàn 24 giờ’. Cô đã trải qua cuộc phẫu thuật nội soi ruột thừa thành công và xuất viện cùng ngày mà không cần dùng kháng sinh sau phẫu thuật.*
Bình luận và Nhìn nhận của Chuyên gia
Ban chuyên gia WSES nhấn mạnh rằng mặc dù các hướng dẫn này cung cấp tiêu chuẩn vàng, chúng phải được điều chỉnh phù hợp với nguồn lực địa phương. Một trong những điểm đồng thuận chính là chuyển hướng sang ‘chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm’. Điều này bao gồm việc thảo luận ưu và nhược điểm của kháng sinh so với phẫu thuật, đặc biệt là đối với các trường hợp không phức tạp.
Tuy nhiên, điểm tranh cãi đang diễn ra là quản lý ‘sỏi phân ruột thừa’. Một số chuyên gia lập luận rằng sự hiện diện của sỏi phân trên hình ảnh nên là chống chỉ định tương đối cho NOM do tỷ lệ thất bại và tái phát cao hơn nhiều. Hướng dẫn 2025 đề xuất cách tiếp cận thận trọng, nghiêng về phẫu thuật khi có sỏi phân.
Hơn nữa, ban chuyên gia nhấn mạnh tầm quan trọng then chốt của theo dõi sau điều trị ở bệnh nhân lớn tuổi. Như TS. Mauro Podda, tác giả chính, đã lưu ý, ‘Chúng tôi đang thấy sự chồng chéo ngày càng tăng giữa viêm ruột thừa phức tạp và ung thư đại tràng bên phải ở người già. Chuẩn hóa theo dõi sau quản lý không phẫu thuật của áp xe không chỉ liên quan đến ruột thừa; nó còn liên quan đến việc không bỏ sót ung thư.’
Ý nghĩa Thực tế
Đối với các hệ thống y tế, việc thực hiện các hướng dẫn này đề xuất một số thay đổi:
1. **Tối ưu Hóa Tài nguyên:** Cho phép hoãn 24 giờ cho phẫu thuật không phức tạp có thể giảm áp lực lên đội ngũ phẫu thuật ca đêm và cải thiện hiệu suất của phòng mổ ban ngày.
2. **Giảm Thời gian Nằm Viện:** Với kỹ thuật nội soi tốt hơn và ít phụ thuộc vào kháng sinh sau phẫu thuật dài hạn, bệnh nhân được xuất viện nhanh hơn, thường trong 24 giờ.
3. **Chính xác Chẩn đoán:** Bằng cách sử dụng điểm AIR và đường dẫn hình ảnh chuẩn, bệnh viện có thể giảm đáng kể ‘cắt ruột thừa âm tính’ (cắt ruột thừa khỏe mạnh), tiết kiệm chi phí và tránh rủi ro không cần thiết cho bệnh nhân.
Kết luận, Hướng dẫn Jerusalem 2025 của WSES cung cấp một bản đồ hướng dẫn dựa trên bằng chứng tinh vi. Chúng thách thức giáo điều ‘phẫu thuật cấp cứu cho tất cả’ cũ và thay thế bằng chiến lược tinh tế ưu tiên độ chính xác chẩn đoán, sự xuất sắc phẫu thuật và sự lựa chọn thông tin của bệnh nhân.
Tham khảo
1. Podda M, Ceresoli M, De Simone B, et al. Chẩn đoán và Điều trị Viêm ruột thừa cấp tính: Bản cập nhật 2025 của Hướng dẫn Jerusalem WSES. JAMA Surg. 2026;161(1). doi:10.1001/jamasurg.2025.6218.
2. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp tính: Cập nhật 2020 của Hướng dẫn Jerusalem WSES. World J Emerg Surg. 2020;15:27.
3. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Liệu pháp Kháng sinh so với Phẫu thuật để Điều trị Viêm ruột thừa cấp tính Không phức tạp: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên APPAC. JAMA. 2015;313(23):2340–2348.
4. Davidson GH, Flum DR, Talan DA. Kháng sinh cho Viêm ruột thừa trong Kỷ nguyên COVID-19 và Hơn thế nữa. JAMA. 2020;324(24):2481-2483.