Áp-xe ruột thừa dưới góc nhìn chẩn đoán hình ảnh: cách phân loại và đường đi chẩn đoán từ đồng thuận Ý 2025

Giới thiệu và bối cảnh

Áp-xe ruột thừa — một ổ dịch khu trú được bao bọc, hình thành từ viêm ruột thừa thủng — là một thể thường gặp và có ý nghĩa lâm sàng quan trọng của viêm ruột thừa biến chứng. Chẩn đoán hình ảnh giữ vai trò trung tâm trong chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và lựa chọn xử trí (điều trị bảo tồn bằng kháng sinh, dẫn lưu qua da hoặc can thiệp phẫu thuật). Tuy nhiên, các báo cáo chẩn đoán hình ảnh và phác đồ lâm sàng từ lâu vẫn thiếu tính thống nhất về thuật ngữ (áp-xe nằm chính xác ở đâu?), mức độ nặng thay đổi, và các ngưỡng quyết định dẫn lưu, phẫu thuật hay theo dõi. Những không nhất quán này làm giảm khả năng tái lập, gây khó khăn khi so sánh nghiên cứu và có thể dẫn đến kết cục thay đổi giữa các cơ sở.

Đáp lại nhu cầu đó, một hội đồng chuyên gia đa chuyên khoa được triệu tập dưới sự bảo trợ của Italian Society of Research in Surgery và Italian Society of Emergency and Trauma Surgery, áp dụng quy trình Delphi sửa đổi qua bốn vòng cùng một hội nghị trực tiếp (Rome, 6/11/2025) để xây dựng một đồng thuận thực hành, tập trung vào chẩn đoán hình ảnh. Các khuyến nghị được công bố sau đó (Cirocchi và cs., Surgery 2026) ủng hộ việc chuẩn hóa định vị giải phẫu-topographic, áp dụng một hệ thống phân độ X-quang có thể tái lập (hệ thống Jeffrey) và xây dựng các đường đi chẩn đoán hình ảnh có cấu trúc, phù hợp cho người lớn, thai phụ và theo dõi sau điều trị không phẫu thuật.

Vì sao điều này quan trọng vào thời điểm hiện nay: những tiến bộ gần đây trong chẩn đoán hình ảnh cắt lớp, việc sử dụng rộng rãi hơn dẫn lưu qua da và các quan điểm đang thay đổi về cắt ruột thừa thì hai đòi hỏi một ngôn ngữ và các đường đi được hài hòa, liên kết phát hiện hình ảnh với lựa chọn điều trị. Mục tiêu của đồng thuận là giảm biến thiên trong diễn giải, cải thiện quyết định lâm sàng và tạo điều kiện cho nghiên cứu đa trung tâm có ý nghĩa.

Điểm nổi bật của hướng dẫn mới

Các khuyến nghị thực hành chính từ đồng thuận Ý năm 2025:

– Phân loại giải phẫu-topographic bắt buộc. Mọi báo cáo về áp-xe ruột thừa cần nêu rõ một trong bốn vị trí: tiểu khung, mạc treo, sau manh tràng/sau đại tràng, hoặc phía trước có liên quan thành bụng.

– Áp dụng phân độ hình ảnh Jeffrey (độ 1–3):
– Độ 1: phlegmon hoặc áp-xe nhỏ ≤ 3 cm.
– Độ 2: áp-xe khu trú rõ, > 3 cm.
– Độ 3: ổ dịch lan rộng hoặc bờ không rõ, có lan nhiều khoang.

– Đường đi chẩn đoán hình ảnh:
– Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang (Contrast-Enhanced Computed Tomography, CECT) là tiêu chuẩn tham chiếu ở người lớn.
– Chỉ định CT có chọn lọc để đánh giá ác tính tiềm ẩn — đặc biệt ở bệnh nhân >50–55 tuổi.
– Thai kỳ: ưu tiên siêu âm trước, MRI là lựa chọn thứ hai nếu siêu âm không kết luận được.
– Chẩn đoán hình ảnh theo dõi sau điều trị bảo tồn nên dựa trên triệu chứng thay vì làm thường quy, với siêu âm hoặc CT có chọn lọc khi tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc không cải thiện.

– Khuyến nghị báo cáo có cấu trúc và dùng thuật ngữ chuẩn hóa nhằm cải thiện giao tiếp giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và ê-kíp điều trị.

Các khuyến nghị này đạt ngưỡng đồng thuận đã định trước (≥80% cho đồng thuận; ≥95% cho đồng thuận mạnh ở một số mục) và được thiết kế để bổ trợ — chứ không thay thế — cho đánh giá lâm sàng.

Khuyến nghị cập nhật và những thay đổi chính so với thực hành trước đây

Những điểm mới hoặc được làm rõ so với các cách tiếp cận trước đây, ít chuẩn hóa hơn:

– Từ mô tả không nhất quán sang mẫu mô tả giải phẫu bắt buộc. Trước đây, báo cáo thường dùng các thuật ngữ như “quanh ruột thừa”, “tiểu khung” hoặc “hố chậu phải sâu” mà không có ánh xạ nhất quán. Đồng thuận này quy định phải dùng một trong bốn mô tả giải phẫu-topographic để tăng khả năng tái lập.

– Chính thức áp dụng phân độ X-quang rõ ràng (hệ thống Jeffrey). Thực hành trước đó thường dùng các thuật ngữ mơ hồ (nhỏ so với lớn) hoặc các ngưỡng kích thước khác nhau; phân độ Jeffrey đặt ra ngưỡng rõ ràng 3 cm giữa độ 1 và độ 2, đồng thời bổ sung một độ cho bệnh nhiều khoang.

– Khuyến nghị chẩn đoán hình ảnh theo lộ trình. Mặc dù CT đã được dùng từ lâu, đồng thuận này nêu rõ CECT là tiêu chuẩn tham chiếu cho người lớn, làm rõ ngưỡng tuổi để đánh giá CT nhằm tìm ác tính, và chuẩn hóa trình tự siêu âm → MRI ở thai kỳ.

– Hướng dẫn theo dõi sau điều trị có trọng tâm. Thực hành trước đây rất khác nhau giữa chụp hình theo dõi định kỳ và theo dõi lâm sàng. Đồng thuận ủng hộ theo dõi dựa trên triệu chứng, có thể giúp giảm bức xạ và sử dụng nguồn lực không cần thiết.

Các bằng chứng dẫn dắt những cập nhật này bao gồm các loạt nghiên cứu quan sát cho thấy mối liên quan giữa kích thước/độ phức tạp của áp-xe với thành công của dẫn lưu, cùng với số liệu ngày càng nhiều hỗ trợ hiệu quả của siêu âm và MRI trong thai kỳ. Đồng thuận này cũng phù hợp với các cập nhật gần đây của hướng dẫn phẫu thuật cấp cứu quốc tế, nhấn mạnh chăm sóc cá thể hóa, có định hướng bởi chẩn đoán hình ảnh (xem tài liệu tham khảo).

Khuyến nghị theo từng chủ đề

Dưới đây là các khuyến nghị cốt lõi được trình bày theo hướng ứng dụng lâm sàng. Khi có thể, đồng thuận liên kết mô tả hình ảnh với các lựa chọn xử trí thực tiễn.

Phân loại giải phẫu-topographic (bắt buộc trong báo cáo):
– Tiểu khung: ổ dịch khu trú dưới bờ chậu, tiếp giáp các cấu trúc vùng chậu.
– Mạc treo: ổ dịch nằm trong mạc treo, cạnh đoạn cuối hồi tràng hoặc manh tràng.
– Sau manh tràng/sau đại tràng: ổ dịch ở phía sau manh tràng, có thể khó phát hiện khi khám bề mặt.
– Phía trước có liên quan thành bụng: ổ dịch lan tới hoặc xâm lấn thành bụng trước hoặc vùng hông.

Cơ sở lâm sàng: vị trí giúp định hướng nguy cơ liên quan cơ quan lân cận, tính khả thi kỹ thuật của dẫn lưu qua da và khả năng xuất hiện kiểu triệu chứng đặc trưng (ví dụ, áp-xe vùng tiểu khung có thể biểu hiện bằng triệu chứng tiết niệu hoặc triệu chứng vùng chậu).

Phân độ nặng trên hình ảnh (hệ thống Jeffrey):
– Độ 1: phlegmon hoặc áp-xe nhỏ ≤ 3 cm. Xử trí khuyến nghị: kháng sinh bảo tồn kèm theo theo dõi lâm sàng. Thông thường không chỉ định dẫn lưu qua da trừ khi có diễn tiến xấu đi.
– Độ 2: áp-xe khu trú rõ, > 3 cm. Xử trí khuyến nghị: cân nhắc dẫn lưu dưới hướng dẫn hình ảnh qua da, phối hợp kháng sinh; nếu không thể dẫn lưu, có thể theo dõi sát lâm sàng với kháng sinh tùy theo tình trạng ổn định và bệnh kèm theo.
– Độ 3: ổ dịch lan rộng/bờ không rõ, có lan nhiều khoang. Xử trí khuyến nghị: khả năng cao cần dẫn lưu; lập kế hoạch sớm đa chuyên khoa (ngoại + chẩn đoán hình ảnh can thiệp); cân nhắc kiểm soát nguồn nhiễm bằng phẫu thuật nếu không thể dẫn lưu qua da hoặc nếu tình trạng lâm sàng xấu đi.

Ngưỡng kích thước thực hành: ngưỡng 3 cm phản ánh dữ liệu quan sát gộp cho thấy dưới ngưỡng này khả năng dẫn lưu thành công thấp, còn trên ngưỡng này khả năng thành công/nhu cầu dẫn lưu cao hơn. Bối cảnh lâm sàng (ví dụ: sốt kéo dài, nhiễm khuẩn huyết, ức chế miễn dịch) có thể vượt lên trên hướng dẫn dựa trên kích thước.

Khuyến nghị về phương tiện chẩn đoán hình ảnh:
– Người lớn: CT có tiêm thuốc cản quang ở thì tĩnh mạch cửa là phương tiện tham chiếu vì xác định đáng tin cậy phạm vi áp-xe, mối liên quan với ruột và các cơ quan khác, cũng như tính phù hợp để tiếp cận dẫn lưu qua da.
– Người cao tuổi (>50–55 tuổi): cân nhắc CT với chú ý loại trừ tân sinh tiềm ẩn — ung thư biểu hiện như viêm ruột thừa biến chứng hoặc áp-xe ruột thừa trở nên có khả năng hơn theo tuổi.
– Thai kỳ: siêu âm là lựa chọn hàng đầu; nếu siêu âm không kết luận được và vẫn còn nghi ngờ lâm sàng, khuyến nghị MRI không tiêm gadolinium. Chỉ dùng CT khi MRI không sẵn có và nguy cơ lâm sàng biện minh cho phơi nhiễm bức xạ.
– Trẻ em: ưu tiên siêu âm; CT liều thấp chỉ dành cho trường hợp siêu âm không kết luận hoặc khi cần xác định giải phẫu chính xác để lập kế hoạch dẫn lưu.

Các thành phần báo cáo có cấu trúc (tối thiểu):
– Phân loại giải phẫu-topographic (tiểu khung/mạc treo/sau manh tràng-sau đại tràng/phía trước có liên quan thành bụng).
– Kích thước áp-xe (đường kính lớn nhất) và ước tính thể tích nếu có thể.
– Phân độ Jeffrey (1–3) đã được xác định.
– Có rò, khí tự do trong ổ bụng hoặc viêm phúc mạc lan tỏa hay không.
– Liên quan đến các cơ quan lân cận hoặc ruột (phục vụ lập kế hoạch dẫn lưu).
– Có tổn thương nghi ngờ ác tính tiềm ẩn hay không (nhận xét phù hợp với tuổi).

Theo dõi hình ảnh và giám sát lâm sàng:
– Không khuyến nghị chụp hình theo dõi định kỳ sau điều trị bảo tồn.
– Nên chụp lại khi có triệu chứng: chỉ chụp lại nếu tình trạng lâm sàng xấu đi, sốt kéo dài, dấu ấn viêm tăng, hoặc không cải thiện trong khung thời gian dự kiến.
– Ở bệnh nhân đã dẫn lưu qua da, chẩn đoán hình ảnh cắt lớp có thể được dùng để xác nhận vị trí ống dẫn lưu hoặc phát hiện ổ dịch tồn lưu nếu đáp ứng lâm sàng chưa đầy đủ.

Nhóm đối tượng đặc biệt:
– Thai kỳ: ưu tiên siêu âm, sau đó MRI. Phối hợp với sản khoa và y học mẹ-thai để ra quyết định chung.
– Người cao tuổi và người suy giảm miễn dịch: ngưỡng chỉ định CT và dẫn lưu nên thấp hơn do nguy cơ xấu đi cao hơn.
– Bệnh nhi: ưu tiên siêu âm, sử dụng CT liều thấp một cách chọn lọc; phối hợp với ngoại nhi.

Cắt ruột thừa thì hai và các cân nhắc dài hạn:
– Đồng thuận không bắt buộc cắt ruột thừa thì hai thường quy sau khi điều trị không phẫu thuật thành công. Quyết định nên cá thể hóa dựa trên nguy cơ tái phát, mong muốn của bệnh nhân, các phát hiện chẩn đoán (ví dụ: tổn thương nghi ngờ trên CT) và nguồn lực địa phương.

Bình luận của chuyên gia và các nhận định

Hội đồng chuyên gia nhấn mạnh rằng chuẩn hóa giúp cải thiện cả chăm sóc lâm sàng lẫn nghiên cứu. Các điểm chính từ thảo luận bao gồm:

– Ngôn ngữ có ý nghĩa: các mô tả giải phẫu-topographic làm giảm nhập nhằng. Áp-xe tiểu khung và ổ dịch sau manh tràng là hai thực thể lâm sàng khác nhau.

– Kích thước quan trọng, nhưng bối cảnh còn quan trọng hơn. Ngưỡng 3 cm của Jeffrey là một mốc chia thực hành hữu ích, nhưng bệnh kèm theo, nhiễm khuẩn huyết, ức chế miễn dịch và tính khả thi kỹ thuật đều ảnh hưởng đến quyết định dẫn lưu.

– Chẩn đoán hình ảnh nên định hướng, không áp đặt, điều trị. Đồng thuận nhiều lần nêu rõ rằng đánh giá lâm sàng và thảo luận đa chuyên khoa vẫn rất quan trọng — đặc biệt với tổn thương độ 2 gần ngưỡng 3 cm và bệnh nhiều khoang độ 3.

– Thai kỳ cần các đường đi riêng: thai phụ được lợi từ chiến lược siêu âm và MRI trước. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên phải phối hợp chăm sóc với sản khoa.

Các lĩnh vực còn tranh cãi và nhu cầu nghiên cứu tương lai:
– Sự cần thiết và thời điểm của cắt ruột thừa thì hai vẫn còn tranh luận. Hội đồng ghi nhận sự khác nhau trong thực hành quốc tế và khuyến nghị quyết định cá thể hóa đồng thời kêu gọi có dữ liệu tiến cứu.

– Ngưỡng tối ưu cho dẫn lưu và hiệu quả so sánh giữa cắt ruột thừa sớm với dẫn lưu qua da vẫn là các câu hỏi cần thử nghiệm tiến cứu đa trung tâm.

– Cần thẩm định cách tiếp cận tích hợp giải phẫu-topographic–Jeffrey trong các registry tiến cứu để xác nhận giá trị dự báo đối với thành công dẫn lưu, nguy cơ tái phát và kết cục lâm sàng.

Hàm ý thực hành cho bác sĩ lâm sàng

Các điểm triển khai để áp dụng đồng thuận trong thực hành hằng ngày:

– Khoa chẩn đoán hình ảnh nên áp dụng mẫu báo cáo có cấu trúc, bao gồm mô tả giải phẫu-topographic bốn vị trí và phân độ Jeffrey.

– Khoa cấp cứu và ê-kíp phẫu thuật nên dùng khung phân độ-vị trí để định hướng quyết định xử trí sớm và giao tiếp rõ ràng với chẩn đoán hình ảnh can thiệp.

– Cân nhắc một quy trình đa chuyên khoa: bệnh nhân người lớn có áp-xe độ 2–3 nên có kế hoạch phối hợp giữa phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh can thiệp để rút ngắn thời gian dẫn lưu khi có chỉ định.

– Ở bệnh nhân >50–55 tuổi, dùng CT để loại trừ tân sinh trong quá trình chẩn đoán áp-xe ruột thừa.

– Đào tạo học viên và bác sĩ tuyến đầu về thuật ngữ chuẩn hóa để bảo đảm ghi chép nhất quán và tạo thuận lợi cho việc tuyển vào các nghiên cứu tiến cứu.

Tình huống lâm sàng minh họa:
– Ông John, 52 tuổi, vào viện vì đau hố chậu phải và sốt 5 ngày. CT (CECT) cho thấy một ổ dịch khu trú rõ, kích thước 4,5 cm, nằm trong mạc treo, cạnh manh tràng (Jeffrey độ 2). Do tuổi và kích thước áp-xe, ê-kíp quyết định dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn CT phối hợp kháng sinh tĩnh mạch. Báo cáo có cấu trúc ghi nhận vị trí “mạc treo” và Jeffrey độ 2, đồng thời nêu không có dấu hiệu X-quang gợi ý ác tính. Ống dẫn lưu cho ra dịch mủ và ông John cải thiện nhanh chóng.

Tình huống này cho thấy mô tả hình ảnh rõ ràng (vị trí + độ + kích thước) giúp đẩy nhanh quyết định và định hướng can thiệp phù hợp.

Tài liệu tham khảo

– Cirocchi R, Matteucci M, Rizzuto A, et al. Imaging-guided classification and diagnostic pathways for appendiceal abscesses: Results from the 2025 Italian Society of Research in Surgery/Italian Society of Emergency and Trauma Surgery consensus conference. Surgery. 2026 Jun 6;197:110383. PMID: 42378837. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42378837/

– Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27. doi:10.1186/s13017-020-00306-3.

– American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain—Suspected Appendicitis. ACR.org (latest revision online). (Access the ACR Appropriateness Criteria at www.acr.org)

– Mentula P, Leppäniemi A. Management of complicated intra-abdominal infections in adults: current recommendations of the World Society of Emergency Surgery. J Wound Care. (Contextual sources on percutaneous drainage and conservative management outcomes.)

Lưu ý: Đồng thuận này bổ trợ cho các hướng dẫn quốc tế hiện có (bao gồm các cập nhật WSES gần đây) và được khuyến nghị áp dụng cùng với đánh giá lâm sàng. Nhóm đề xuất thẩm định tiến cứu đa trung tâm và xây dựng registry để kiểm tra hiệu năng tiên lượng của khung tích hợp giải phẫu-topographic–Jeffrey.

Kết luận

Đồng thuận Ý năm 2025 đưa ra một cách tiếp cận thực dụng, lấy chẩn đoán hình ảnh làm trung tâm và có thể triển khai ngay: định vị giải phẫu-topographic bắt buộc, áp dụng phân độ hình ảnh Jeffrey và khuyến nghị chẩn đoán hình ảnh theo lộ trình dành riêng cho người lớn, người cao tuổi, thai phụ và trẻ em. Báo cáo chuẩn hóa cùng việc liên kết rõ ràng giữa phát hiện hình ảnh và lựa chọn xử trí hứa hẹn giảm biến thiên, làm rõ giao tiếp và tạo ra một ngôn ngữ chung đáng tin cậy cho bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu sẽ xác định liệu cách tiếp cận hài hòa này có cải thiện các kết cục lấy người bệnh làm trung tâm hay không — như thành công của dẫn lưu, tránh phẫu thuật không cần thiết, tỷ lệ tái phát và mức độ an toàn chung.