Đánh giá độ an toàn của sửa chữa phình động mạch chủ bằng can thiệp nội mạch ở người 90 tuổi trở lên: Phân tích hiệu chỉnh theo nguy cơ

Điểm nổi bật

• Ở bệnh nhân 90 tuổi trở lên (nonagenarians) được thực hiện sửa chữa phình động mạch bằng can thiệp nội mạch có kế hoạch (Endovascular Aneurysm Repair, EVAR), tỷ lệ tử vong trong 30 ngày không tăng đáng kể sau khi đã hiệu chỉnh theo nguy cơ so với nhóm trẻ hơn.
• Các biến chứng nặng như nhồi máu cơ tim, tổn thương thận cấp, biến chứng hô hấp và nhiễm khuẩn huyết (sepsis) có tỷ lệ tương đương giữa các nhóm tuổi.
• Nhóm nonagenarians có nguy cơ cao hơn đối với biến chứng nhiễm trùng, xuất viện đến cơ sở không phải nhà riêng, và thời gian nằm viện dài hơn nhẹ.
• Kết quả này ủng hộ cách tiếp cận cá thể hóa trong lựa chọn bệnh nhân EVAR thay vì loại trừ nghiêm ngặt chỉ dựa trên tuổi tác.

Bối cảnh nghiên cứu

Phình động mạch chủ bụng (Abdominal Aortic Aneurysm, AAA) là tình trạng có nguy cơ đe dọa tính mạng, đặc biệt ở quần thể người cao tuổi. Sửa chữa phình động mạch bằng can thiệp nội mạch có kế hoạch (EVAR) đã trở thành chiến lược chủ đạo trong quản lý AAA do tính xâm lấn tối thiểu, nhìn chung mang lại nguy cơ chu phẫu thấp hơn so với phẫu thuật mở. Tuy nhiên, bằng chứng định hướng việc lựa chọn EVAR ở bệnh nhân rất cao tuổi, đặc biệt là nhóm nonagenarians (từ 90 tuổi trở lên), vẫn còn hạn chế. Sự khan hiếm dữ liệu này làm phức tạp quá trình ra quyết định lâm sàng, trong đó tuổi theo năm sinh thường ảnh hưởng đến khuyến nghị điều trị mặc dù dự trữ sinh lý giữa các cá thể trong nhóm tuổi này rất khác nhau. Trong bối cảnh dân số già hóa và tuổi thọ ngày càng tăng, việc đánh giá nghiêm ngặt kết quả thủ thuật ở nhóm bệnh nhân này là rất quan trọng nhằm tối ưu hóa chăm sóc và phân bổ nguồn lực.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này sử dụng dữ liệu từ cơ sở dữ liệu Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của American College of Surgeons (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, ACS NSQIP) trong giai đoạn 2012 đến 2021. Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên đã trải qua EVAR có kế hoạch cho AAA chưa vỡ. Quần thể nghiên cứu được phân tầng thành nhóm nonagenarians (≥90 tuổi) và nhóm không phải nonagenarians (<90 tuổi). Để kiểm soát khác biệt ban đầu và các yếu tố nhiễu như bệnh đồng mắc và tình trạng chức năng, nghiên cứu đã sử dụng entropy balancing, một kỹ thuật gán trọng số tiên tiến nhằm đạt được sự cân bằng các biến đồng biến. Các mô hình hồi quy đa biến có gán trọng số theo khảo sát được dùng để đánh giá mối liên quan giữa tình trạng nonagenarian và các kết cục chu phẫu, bao gồm tử vong trong 30 ngày, biến chứng lớn (ví dụ: nhồi máu cơ tim, tổn thương thận cấp, vấn đề hô hấp, nhiễm khuẩn huyết), tỷ lệ tái nhập viện, tình trạng xuất viện và thời gian nằm viện.

Kết quả chính

Trong tổng số 14.025 bệnh nhân được thực hiện EVAR có kế hoạch, có 497 người (3,5%) thuộc nhóm nonagenarians. So với nhóm trẻ hơn, nhóm nonagenarians có tỷ lệ nữ cao hơn, chỉ số khối cơ thể thấp hơn và tỷ lệ suy tim sung huyết cao hơn.

Sau khi hiệu chỉnh nghiêm ngặt các yếu tố nhiễu, tình trạng nonagenarian không liên quan độc lập với sự gia tăng tử vong trong 30 ngày (tỷ số chênh đã hiệu chỉnh [adjusted odds ratio, aOR] 1,49; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,72–3,08; P = .28). Đáng chú ý, tỷ lệ các biến chứng nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim, tổn thương thận cấp, biến chứng hô hấp và nhiễm khuẩn huyết không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm tuổi.

Tuy nhiên, nhóm nonagenarians có khả năng gặp biến chứng nhiễm trùng cao hơn (aOR 1,78; CI 95%, 1,11–2,85; P = .02), cần xuất viện đến cơ sở chăm sóc không phải tại nhà (aOR 3,31; CI 95%, 2,53–4,33; P < .001), và thời gian nằm viện kéo dài hơn một chút (mức tăng trung bình 0,62 ngày; P < .001).

Những kết quả này cho thấy mặc dù tử vong và nhiều biến chứng lớn không tăng đáng kể, vẫn tồn tại một hồ sơ nguy cơ riêng ở bệnh nhân lớn tuổi, có thể ảnh hưởng đến chăm sóc sau xuất viện và sử dụng nguồn lực y tế.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu của Tabibian và cộng sự đặt ra thách thức đối với quan điểm truyền thống xem tuổi theo năm sinh là yếu tố quyết định duy nhất đối với khả năng được chỉ định EVAR. Đánh giá cá thể hóa, bao gồm dự trữ sinh lý, tình trạng nhận thức và năng lực chức năng, có thể dự đoán nguy cơ chu phẫu tốt hơn so với các ngưỡng tuổi. Việc sử dụng entropy balancing làm tăng độ tin cậy của kết luận bằng cách giảm thiểu các ảnh hưởng nhiễu thường gặp trong bộ dữ liệu quan sát.

Tuy nhiên, một số hạn chế của nghiên cứu cần được lưu ý. Bộ dữ liệu ACS NSQIP tuy mạnh, nhưng không có thông tin chi tiết về hình thái túi phình, các chỉ số frailty, và kết cục chức năng dài hạn—những yếu tố quan trọng cho đánh giá toàn diện ở người cao tuổi. Ngoài ra, nguy cơ biến chứng nhiễm trùng và xuất viện không về nhà nhấn mạnh nhu cầu tối ưu hóa chu phẫu và lập kế hoạch sau xuất viện theo cá thể, đặc biệt ở nhóm nonagenarians.

Các hướng dẫn hiện hành nhấn mạnh việc ra quyết định lấy bệnh nhân làm trung tâm đối với sửa chữa AAA, và dữ liệu này cung cấp bằng chứng thực nghiệm để xem xét mở rộng chỉ định EVAR cho người rất cao tuổi khi phù hợp về mặt lâm sàng.

Kết luận

Phân tích lớn đã hiệu chỉnh theo nguy cơ này cho thấy một số bệnh nhân nonagenarians được lựa chọn phù hợp có thể trải qua EVAR có kế hoạch một cách an toàn mà không làm tăng có ý nghĩa thống kê tử vong ngắn hạn hoặc hầu hết các biến chứng lớn. Mặc dù nguy cơ biến chứng nhiễm trùng và xuất viện không về nhà cao hơn, các kết quả này ủng hộ việc không loại trừ điều trị chỉ dựa trên tuổi. Thay vào đó, quyết định lâm sàng nên tập trung vào đánh giá cá thể hóa giữa lợi ích và nguy cơ, tình trạng chức năng và sở thích của người bệnh để định hướng điều trị trong quần thể người cao tuổi đang ngày càng gia tăng này.

Kinh phí và ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu được thực hiện trên cơ sở dữ liệu phẫu thuật quốc gia có thể truy cập công khai và không ghi nhận nguồn tài trợ bên ngoài. Không áp dụng đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Tabibian K, Tabibian D, Chaturvedi A, et al. Outcomes following endovascular aortic aneurysm repair in nonagenarian patients. Surgery. 2026 Jun 8;197:110371. PMID: 42391790.
2. Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018 Jan;67(1):2-77.e2.
3. Piffaretti G, Lomazzi C, Rivolta N, et al. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms in octogenarians: a selection process. J Endovasc Ther. 2010 Oct;17(5):605-11.
4. Back MR, Tomalty DE, Darling JD, et al. Outcomes of open and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms in nonagenarians. J Vasc Surg. 2013 May;57(5):1317-1323.