Angioembolization so với phẫu thuật trong chấn thương gan xuyên thấu: Cân bằng giữa sống còn và thời gian nằm viện

Điểm nổi bật

• Angioembolization trong chấn thương gan xuyên thấu đạt tỷ lệ sống còn tương đương với can thiệp phẫu thuật.
• So với phẫu thuật, angioembolization liên quan đến thời gian nằm viện, thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực (Intensive Care Unit, ICU) và thời gian thở máy kéo dài hơn đáng kể.
• Huyết áp tâm thu thấp hơn khi nhập viện, mức độ nặng tổn thương bụng cao hơn và nhu cầu truyền máu tăng là các yếu tố dự báo nhu cầu angioembolization bổ trợ sau phẫu thuật.
• Phân tầng nguy cơ sớm có thể tối ưu hóa việc phối hợp phẫu thuật và angioembolization nhằm cải thiện kết cục.

Bối cảnh nghiên cứu

Chấn thương gan xuyên thấu là một thách thức đặc biệt quan trọng trong chăm sóc chấn thương do gan có hệ mạch máu phong phú và dễ xảy ra xuất huyết. Theo truyền thống, can thiệp phẫu thuật là phương pháp chủ đạo để xử trí các tổn thương này, với mục tiêu kiểm soát chảy máu và sửa chữa tổn thương cơ quan. Tuy nhiên, trong vài thập kỷ qua, angioembolization, một kỹ thuật can thiệp nội mạch ít xâm lấn giúp bít chọn lọc các mạch máu đang chảy máu, đã nổi lên như một biện pháp hỗ trợ hoặc thay thế có giá trị cho phẫu thuật, đặc biệt trong chấn thương gan kín. Vai trò của angioembolization trong chấn thương gan xuyên thấu vẫn chưa được xác định rõ do kiểu tổn thương phức tạp và nguy cơ tổn thương tạng rỗng phối hợp. Việc hiểu rõ kết cục lâm sàng sau angioembolization so với phẫu thuật trong chấn thương gan xuyên thấu là cần thiết để hoàn thiện thuật toán điều trị, tối ưu hóa sử dụng nguồn lực và cải thiện sống còn cũng như quá trình hồi phục của người bệnh.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này là một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu sử dụng cơ sở dữ liệu Trauma Quality Improvement Program từ năm 2016 đến 2019. Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương gan xuyên thấu và được điều trị bằng angioembolization hoặc phẫu thuật. Những bệnh nhân được thực hiện cả hai thủ thuật được xác định và phân tích riêng. Để xử lý các yếu tố gây nhiễu tiềm tàng do khác biệt nền về đặc điểm bệnh nhân và mức độ nặng của tổn thương, các phương pháp thống kê tiên tiến đã được áp dụng, bao gồm ghép cặp theo điểm xu hướng (propensity score matching) và trọng số nghịch xác suất điều trị (inverse probability of treatment weighting). Kết cục chính bao gồm tử vong, thời gian nằm viện (LOS), thời gian nằm ICU (ICU LOS) và số ngày thở máy. Phân tích dưới nhóm thứ cấp tập trung vào việc xác định các yếu tố dự báo nhu cầu angioembolization bổ trợ sau can thiệp phẫu thuật ban đầu.

Kết quả chính

Trong 8.890 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn phân tích, 315 bệnh nhân (16,9%) chỉ được thực hiện angioembolization, 1.485 bệnh nhân (79,5%) chỉ được phẫu thuật, và 69 bệnh nhân (3,7%) nhận cả hai can thiệp. Sau khi ghép cặp đoàn hệ theo điểm xu hướng (n=586), sự khác biệt về tử vong giữa nhóm angioembolization và nhóm phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (2,0% so với 4,8%, P = 0,069), cho thấy kết cục sống còn tương đương.

Tuy nhiên, angioembolization liên quan đến sự gia tăng rõ rệt các chỉ số sử dụng nguồn lực y tế: thời gian nằm viện trung bình là 17,3 ngày so với 11,7 ngày ở nhóm phẫu thuật (P < 0,001); thời gian nằm ICU trung bình là 8,8 ngày so với 4,3 ngày (P < 0,001); và số ngày thở máy là 5,0 ngày so với 2,2 ngày (P < 0,001). Các kết quả này cũng được khẳng định bằng phân tích trọng số nghịch xác suất điều trị.

Ngoài ra, trong số các bệnh nhân được phẫu thuật (n=1.541), các yếu tố dự báo độc lập cho nhu cầu angioembolization bổ trợ bao gồm huyết áp tâm thu thấp hơn khi nhập viện (odds ratio [OR] 0,982; khoảng tin cậy 95% [CI] không được cung cấp), điểm Abbreviated Injury Scale (AIS) vùng bụng cao hơn (OR 1,451), và nhu cầu truyền máu tăng (OR 1,006). Những chỉ dấu này phản ánh nhóm bệnh nhân có tổn thương nặng hơn và mất ổn định huyết động, có thể được hưởng lợi từ việc cân nhắc sớm chiến lược điều trị phối hợp.

Bình luận của chuyên gia

Các kết quả này khẳng định angioembolization có thể là một phương thức cứu sống hiệu quả trong chấn thương gan xuyên thấu, với kết cục sống còn tương đương phẫu thuật. Tuy nhiên, mối liên quan của phương pháp này với thời gian nằm ICU và nằm viện kéo dài phản ánh mức độ phức tạp và nặng của tổn thương ở những bệnh nhân được lựa chọn áp dụng phương pháp này, đồng thời có thể liên quan đến thời gian hồi phục kéo dài hơn hoặc các biến chứng của thủ thuật hay của chấn thương nền.

Phân tích thống kê chặt chẽ của nghiên cứu làm tăng độ tin cậy của kết quả, mặc dù các hạn chế vốn có của phân tích hồi cứu trên cơ sở đăng ký chấn thương vẫn tồn tại, bao gồm khả năng sai lệch chọn mẫu và thiếu dữ liệu chi tiết về kiểu tổn thương cũng như thời điểm thực hiện thủ thuật. Hơn nữa, tỷ lệ tử vong tương đối thấp ở cả hai nhóm cho thấy những tiến bộ trong chăm sóc chấn thương, nhưng cũng đặt ra câu hỏi về tính hiệu quả chi phí và phân bổ nguồn lực trong bối cảnh thời gian nằm viện kéo dài.

Về cơ chế, angioembolization cho phép kiểm soát chảy máu có mục tiêu trong khi tránh phải mở bụng, đây là một lợi thế ở những bệnh nhân đủ ổn định để can thiệp dưới hướng dẫn của can thiệp mạch. Tuy nhiên, số ngày thở máy và số ngày nằm ICU dài hơn có thể liên quan đến các yếu tố như rối loạn chức năng cơ quan kéo dài, nhu cầu can thiệp lặp lại, hoặc theo dõi các biến chứng thứ phát.

Các hướng dẫn hiện nay không ưu tiên rõ ràng angioembolization hơn phẫu thuật trong chấn thương xuyên thấu, nhấn mạnh nhu cầu tiếp cận cá thể hóa dựa trên huyết động, mức độ tổn thương và hình ảnh học. Nghiên cứu này ủng hộ mô hình bổ trợ, trong đó nhận diện sớm bệnh nhân nguy cơ cao có thể giúp sử dụng chủ động angioembolization như một biện pháp hỗ trợ cho phẫu thuật nhằm cải thiện cầm máu và kết cục.

Kết luận

Trong chấn thương gan xuyên thấu, angioembolization mang lại kết cục sống còn tương đương với điều trị phẫu thuật nhưng đổi lại là thời gian nằm ICU và nằm viện dài hơn, cùng nhu cầu thở máy tăng lên. Việc nhận diện các bệnh nhân nguy cơ cao, chẳng hạn như người có tụt huyết áp, tổn thương bụng nặng và nhu cầu truyền máu lớn hơn, có thể hỗ trợ phối hợp đa chuyên khoa sớm, kết hợp chiến lược phẫu thuật và can thiệp mạch. Các nghiên cứu tiến cứu trong tương lai là cần thiết để tinh chỉnh tiêu chí चयन bệnh nhân, tối ưu thời điểm can thiệp, và cân bằng lợi ích với gánh nặng của các phương pháp này nhằm nâng cao phục hồi chức năng và sử dụng nguồn lực y tế.

Nguồn tài trợ và ClinicalTrials.gov

Không ghi nhận nguồn tài trợ cụ thể hoặc đăng ký thử nghiệm lâm sàng nào cho nghiên cứu hồi cứu trên cơ sở dữ liệu này.

Tài liệu tham khảo

1. Ku YK, Chen HW, Chan SY, Hsu TA, Fu CY, Bokhari F. Outcomes of angioembolization in penetrating hepatic trauma: Equivalent survival, longer hospitalization. Surgery. 2026 Jun 12;197:110393. PMID: 42430817.

2. Kozar RA, Crandall M, Shanmuganathan K, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: management of adult blunt hepatic trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82(6):1268-1280.

3. Velmahos GC, Chan L, Hanna WC, et al. Penetrating liver injuries: practice management guidelines from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2012;73(5 Suppl 4):S288-95.

4. Burlew CC, Moore EE. Management of complex hepatic trauma. Curr Trauma Rep. 2018;4(2):105-110.

5. Cocanour CS, Moore FA, Todd SR, et al. Alternatives to laparotomy in liver trauma: angiographic embolization and delayed laparotomy in selective cases. Surg Clin North Am. 2007;87(1):209-220.