Phản ứng dị ứng nghiêm trọng là một phản ứng dị ứng toàn thân đột ngột, nghiêm trọng, có thể đe dọa tính mạng của cơ thể sau khi tiếp xúc với chất gây dị ứng. Đặc trưng bởi rối loạn hô hấp và/hoặc tuần hoàn gây tử vong, một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng da điển hình hoặc sốc tuần hoàn.
I. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng phản ứng dị ứng nghiêm trọng
Khi đáp ứng bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau, cần nghi ngờ cao phản ứng dị ứng nghiêm trọng:
- Khởi phát cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) xuất hiện các triệu chứng liên quan đến da và/hoặc niêm mạc da, như phát ban toàn thân, ngứa hoặc đỏ bừng, sưng môi, lưỡi hoặc lưỡi gà, và có ít nhất một trong các tình trạng sau:a. Triệu chứng hệ hô hấp, như khàn giọng, ho, tức ngực, khó thở, co thắt phế quản, thở rít, tím tái, giảm lưu lượng đỉnh thở ra (PEF), thiếu oxy máu.b. Huyết áp giảm hoặc xuất hiện các triệu chứng liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan cuối, như giảm trương lực cơ, ngất xỉu, mất kiểm soát đại tiểu tiện.
- Bệnh nhân nhanh chóng xuất hiện 2 hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với chất gây dị ứng nghi ngờ:a. Triệu chứng da niêm mạc, như phát ban toàn thân, ngứa hoặc đỏ bừng, sưng môi, lưỡi, lưỡi gà;b. Triệu chứng hệ hô hấp, như khàn giọng, ho, tức ngực, khó thở, co thắt phế quản, thở rít, tím tái, giảm PEF, thiếu oxy máu;c. Huyết áp giảm hoặc xuất hiện các triệu chứng liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan cuối (như giảm trương lực cơ, ngất xỉu, mất kiểm soát đại tiểu tiện);d. Triệu chứng hệ tiêu hóa kéo dài, như đau bụng, nôn mửa.
- Huyết áp giảm sau khi bệnh nhân tiếp xúc với chất gây dị ứng đã biết (trong vài phút đến vài giờ).
II. Phân loại phản ứng dị ứng nghiêm trọng
- Độ I: Chỉ có triệu chứng hệ da niêm mạc và hệ tiêu hóa, huyết động học ổn định, chức năng hệ hô hấp ổn định.
- Triệu chứng hệ da niêm mạc: phát ban, ngứa hoặc đỏ bừng, sưng đỏ môi, lưỡi và/hoặc tê bì, v.v.
- Triệu chứng hệ tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn, nôn mửa.
- Độ II: Xuất hiện triệu chứng hô hấp rõ rệt hoặc huyết áp giảm.
- Triệu chứng hệ hô hấp: tức ngực, thở ngắn, khó thở, thở rít, co thắt phế quản, tím tái, giảm lưu lượng đỉnh thở ra, thiếu oxy máu, v.v.
- Huyết áp giảm: huyết áp tâm thu ở người lớn 80~90mmHg hoặc giảm 30%~40% so với giá trị cơ bản; trẻ sơ sinh và trẻ em: <1 tuổi, huyết áp tâm thu <70mmHg; 1~10 tuổi: huyết áp tâm thu <(70mmHg + 2 × tuổi); 11~17 tuổi: huyết áp tâm thu <90mmHg hoặc giảm 30%~40% so với giá trị cơ bản.
- Độ III: Xuất hiện bất kỳ triệu chứng nào sau đây: Mất tỉnh táo, ngủ gà, mất ý thức, co thắt phế quản nghiêm trọng và/hoặc phù thanh quản, tím tái, giảm huyết áp nghiêm trọng (huyết áp tâm thu <80mmHg hoặc giảm >40% so với giá trị cơ bản), mất kiểm soát đại tiểu tiện, v.v.
- Độ IV: Ngừng tim và/hoặc ngừng thở.
III. Cấp cứu phản ứng dị ứng nghiêm trọng
- Tiêm bắp nhanh và kịp thời adrenaline vào giữa đùi là liệu pháp hàng đầu cho phản ứng dị ứng nghiêm trọng;
- Trong quá trình cấp cứu phản ứng dị ứng nghiêm trọng, cần theo dõi chặt chẽ tim, huyết áp, hô hấp, độ bão hòa oxy máu;
- Khi xảy ra phù đường thở hoặc co thắt phế quản dẫn đến khó thở nghiêm trọng, nên cân nhắc đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, trong trường hợp khẩn cấp có thể chọc màng nhẫn giáp.
Các hướng dẫn quốc tế về phản ứng dị ứng nghiêm trọng đều nhất quán cho rằng adrenaline là thuốc được lựa chọn hàng đầu cho phản ứng dị ứng, đồng thời là thuốc duy nhất làm giảm số lượng nhập viện và tử vong, được sử dụng trong điều trị ban đầu phản ứng dị ứng. Adrenaline thông qua việc kích thích thụ thể α1, gây co mạch ngoại vi, đảo ngược tình trạng hạ huyết áp và phù niêm mạc; kích thích thụ thể β1, tăng cường co bóp tim, đảo ngược tình trạng hạ huyết áp; kích thích thụ thể β2, đảo ngược co thắt phế quản và giảm giải phóng các chất trung gian gây viêm.
IV. Phác đồ dùng adrenaline
1. Thời điểm sử dụng adrenaline Sử dụng càng sớm càng tốt khi bệnh nhân được chẩn đoán là phản ứng dị ứng nghiêm trọng độ II trở lên.
2. Cách dùng và nồng độ liều adrenaline(1) Tiêm bắp Đối với bệnh nhân phản ứng độ II, III, tiêm bắp adrenaline là lựa chọn hàng đầu; bệnh nhân phản ứng độ I với triệu chứng tiêu hóa khó thuyên giảm cũng có thể cân nhắc tiêm bắp.
- Liều lượng: Liều adrenaline được tính theo 0.01mg/kg;
- ≥14 tuổi, liều tối đa một lần không quá 0.5mg; <14 tuổi, liều tối đa một lần không quá 0.3mg, nồng độ là 1mg/ml (1:1000). Nếu triệu chứng không thuyên giảm, lặp lại liều sau mỗi 5-15 phút.
- Vị trí: Giữa mặt ngoài đùi.
(2) Tiêm tĩnh mạch Đối với bệnh nhân phản ứng độ IV đã hoặc sắp ngừng tim và/hoặc ngừng thở, cần tiêm tĩnh mạch adrenaline; đối với bệnh nhân phản ứng độ III đã thiết lập đường truyền tĩnh mạch và được theo dõi trong ICU/trong quá trình phẫu thuật, có thể tiêm tĩnh mạch adrenaline.
- Liều lượng: Liều adrenaline tiêm tĩnh mạch một lần
- Phản ứng độ III: trẻ em >14 tuổi và người lớn, 0.1~0.2mg; trẻ em ≤14 tuổi, 2~10μg/kg;
- Độ IV: trẻ em >14 tuổi và người lớn, 0.5~1mg; trẻ em ≤14 tuổi, 0.01~0.02mg/kg; nồng độ là 0.1mg/ml (1:10000), tức là pha loãng dung dịch tiêm adrenaline có sẵn 1ml:1mg thành 10 lần; nếu triệu chứng không thuyên giảm, lặp lại liều sau mỗi 3-5 phút.
(3) Truyền tĩnh mạch Đối với bệnh nhân phản ứng độ II, III, sau 2-3 lần tiêm tĩnh mạch/tiêm bắp adrenaline, hoặc sau khi đã thiết lập đường truyền tĩnh mạch và được theo dõi trong ICU/trong quá trình phẫu thuật, có thể truyền tĩnh mạch adrenaline; đối với bệnh nhân phản ứng độ IV, khi các triệu chứng được cải thiện nhưng chưa hoàn toàn thuyên giảm, có thể cân nhắc truyền tĩnh mạch adrenaline.
- Liều lượng: 3~20μg/(kg·h); nồng độ 0.1~0.004mg/ml (1:10000~1:250000), tức là pha loãng dung dịch tiêm adrenaline có sẵn 1ml:1mg thành 10~250 lần.
(4) Tiêm dưới da Không khuyến nghị tiêm dưới da adrenaline trong cấp cứu phản ứng dị ứng nghiêm trọng.
Hướng dẫn của Học viện Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng Châu Âu về sốc phản vệ (Hướng dẫn EAACI) chỉ ra rằng tiêm bắp adrenaline được dung nạp tốt, và các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiêm bắp có thể đạt được nồng độ adrenaline huyết tương cao hơn, không khuyến nghị sử dụng adrenaline dưới da hoặc dạng hít cho bệnh nhân phản ứng dị ứng. Hướng dẫn sốc phản vệ của Tổ chức Dị ứng Thế giới 2020 (Hướng dẫn WAO 2020) không khuyến nghị sử dụng đường tĩnh mạch cho điều trị ban đầu sốc phản vệ, nếu cần qua đường tĩnh mạch, nên sử dụng bơm truyền tĩnh mạch. Mặc dù các hướng dẫn quốc tế khuyến nghị tiêm bắp adrenaline trong mọi trường hợp là liệu pháp hàng đầu cho sốc phản vệ, nhưng hướng dẫn hỗ trợ sự sống nâng cao mới nhất về ngừng tim liên quan đến sốc phản vệ chỉ ra rằng nếu ngừng tim sắp xảy ra hoặc đã xảy ra, cần tiêm tĩnh mạch adrenaline.
V. Chống chỉ định và lưu ý khi sử dụng adrenaline
Trong cấp cứu sốc phản vệ đe dọa tính mạng, không có chống chỉ định tuyệt đối cho việc sử dụng adrenaline; tuy nhiên, cần cân nhắc lợi ích và rủi ro một cách thận trọng đối với bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và bệnh nhân lớn tuổi.
- Để phòng ngừa các tác dụng phụ do sử dụng adrenaline, nên tránh tiêm tĩnh mạch không cần thiết;
- Khi sử dụng adrenaline đường tĩnh mạch, cần chú ý kiểm soát nồng độ và theo dõi liên tục tim, huyết áp, hô hấp, độ bão hòa oxy máu;
- Khi xảy ra phản ứng phụ tại chỗ do adrenaline, có thể sử dụng phentolamine tiêm thấm tại chỗ.
Hướng dẫn của WAO nhấn mạnh sự cần thiết của quản lý lâu dài sau cấp cứu phản ứng dị ứng nghiêm trọng, giáo dục bệnh nhân về rủi ro của phản ứng dị ứng nghiêm trọng và tự điều trị khi tái phát, đồng thời kê đơn bút tiêm tự động adrenaline (epinephrine autoinjector, EAI) cho những người có nguy cơ tái phát. Hiện tại, EAI chưa được phổ biến rộng rãi ở Việt Nam. Theo khuyến nghị của các hướng dẫn quốc tế, có thể cân nhắc quảng bá việc sử dụng EAI ở Việt Nam để nâng cao tính kịp thời trong điều trị phản ứng dị ứng.
Tài liệu tham khảo:
[1] Vc A , Ija B , Me C , et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020 – ScienceDirect[J]. World Allergy Organization Journal, 13( 10).