Amiloride so với Spironolactone trong điều trị huyết áp cao kháng trị: Một lựa chọn mới được chứng minh bởi bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên

Tổng quan

• Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đầu tiên trực tiếp so sánh amiloride và spironolactone trong điều trị huyết áp cao kháng trị.
• Sau 12 tuần, amiloride được chứng minh không kém hơn spironolactone trong việc giảm huyết áp tâm thu tại nhà.
• Tỷ lệ đạt mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 130 mm Hg giữa nhóm amiloride và spironolactone là tương đương.
• Amiloride có hồ sơ an toàn thuận lợi, không có trường hợp gynecomastia và chỉ một trường hợp ngừng điều trị do tăng kali máu.

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh lý

Huyết áp cao kháng trị, được định nghĩa là huyết áp vẫn cao hơn mức mục tiêu mặc dù sử dụng đồng thời ba loại thuốc hạ huyết áp khác nhau, là một thách thức lâm sàng đáng kể. Huyết áp cao kéo dài làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch và thận, đòi hỏi các chiến lược điều trị hiệu quả để cải thiện kiểm soát huyết áp. Spironolactone, một đối tác thụ thể corticoid khoáng, hiện được khuyến nghị sử dụng như một loại thuốc thứ tư trong điều trị huyết áp cao kháng trị do hiệu quả của nó trong việc giảm huyết áp. Tuy nhiên, việc sử dụng spironolactone có thể bị hạn chế bởi các tác dụng phụ như gynecomastia và tăng kali máu. Amiloride, một thuốc lợi tiểu giữ kali ức chế kênh natri biểu mô, đã nổi lên như một lựa chọn thay thế tiềm năng; tuy nhiên, bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên trực tiếp so sánh các loại thuốc này trong điều trị huyết áp cao kháng trị đã thiếu cho đến nghiên cứu gần đây này.

Thiết kế nghiên cứu

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mở nhãn, nhưng kết thúc mù, đã được thực hiện tại 14 địa điểm ở Hàn Quốc từ ngày 16 tháng 11 năm 2020 đến ngày 29 tháng 2 năm 2024. Nghiên cứu đã tuyển chọn 118 bệnh nhân trung bình 55 tuổi (70% nam giới) có huyết áp cao kháng trị, được chứng minh bằng huyết áp tâm thu tại nhà (SBP) 130 mm Hg hoặc cao hơn, mặc dù đã sử dụng một phác đồ thuốc ba thành phần cố định bao gồm một chất ức chế thụ thể angiotensin, một chất ức chế kênh canxi, và một thuốc lợi tiểu thiazid trong thời gian 4 tuần.

Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để nhận spironolactone bắt đầu từ 12.5 mg mỗi ngày hoặc amiloride bắt đầu từ 5 mg mỗi ngày. Liều lượng được điều chỉnh sau 4 tuần – tăng lên 25 mg mỗi ngày cho spironolactone và 10 mg mỗi ngày cho amiloride – nếu SBP tại nhà vẫn cao (≥130 mm Hg) và nồng độ kali huyết thanh dưới 5.0 mmol/L.

Điểm cuối chính là sự khác biệt về sự thay đổi của SBP tại nhà sau 12 tuần giữa hai nhóm điều trị. Giới hạn không thua kém được xác định trước là -4.4 mm Hg cho giới hạn dưới của khoảng tin cậy. Các điểm cuối phụ bao gồm tỷ lệ bệnh nhân đạt SBP dưới 130 mm Hg được đo cả tại nhà và tại phòng khám.

Kết quả chính

Các đặc điểm cơ bản cân đối tốt, ngoại trừ việc sử dụng α-blocker cao hơn trong nhóm amiloride (8.6%) so với không có trong nhóm spironolactone. SBP trung bình tại nhà ban đầu là 141.5 mm Hg (SD 7.9) cho nhóm amiloride và 142.3 mm Hg (SD 8.5) cho nhóm spironolactone.

Sau 12 tuần, SBP trung bình tại nhà giảm 13.6 mm Hg (SD 8.6) trong nhóm amiloride và 14.7 mm Hg (SD 11.0) trong nhóm spironolactone. Sự khác biệt giữa các nhóm về sự thay đổi SBP là -0.68 mm Hg (90% CI, -3.50 đến 2.14 mm Hg), đáp ứng tiêu chí không thua kém của amiloride so với spironolactone.

Về việc đạt mục tiêu SBP tại nhà dưới 130 mm Hg, 66.1% bệnh nhân trong nhóm amiloride và 55.2% bệnh nhân trong nhóm spironolactone đạt mục tiêu này, không có sự khác biệt thống kê. Mục tiêu SBP tại phòng khám được đạt ở 57.1% và 60.3% bệnh nhân trong nhóm amiloride và spironolactone, tương ứng.

Hồ sơ an toàn thuận lợi ở cả hai nhóm. Chỉ có một trường hợp ngừng điều trị do tăng kali máu xảy ra trong nhóm amiloride, và không có trường hợp gynecomastia nào được báo cáo trong cả hai nhóm.

Bình luận chuyên gia

Thử nghiệm này cung cấp bằng chứng lâm sàng liên quan hỗ trợ amiloride là một lựa chọn thay thế khả thi cho spironolactone trong điều trị huyết áp cao kháng trị. Hiệu quả tương đương trong việc giảm SBP, cùng với tỷ lệ thấp các tác dụng phụ, giải quyết một số hạn chế do tác dụng phụ của spironolactone. Với thiết kế mở nhãn nhưng đánh giá kết thúc mù, và một giới hạn không thua kém được xác định rõ ràng, các kết quả là mạnh mẽ và chuyển đổi tốt vào thực hành lâm sàng, đặc biệt là ở bệnh nhân không dung nạp spironolactone.

Cơ chế hoạt động, trong khi spironolactone chặn các thụ thể corticoid khoáng ảnh hưởng đến việc giữ natri và tái tạo mạch máu, amiloride hoạt động bằng cách ức chế trực tiếp các kênh natri ở ống thận xa, giảm hấp thu natri. Sự kiểm soát huyết áp tương đương được quan sát cho thấy các con đường thay thế có thể đóng góp hiệu quả vào việc quản lý huyết áp cao kháng trị.

Các hạn chế bao gồm thời gian theo dõi tương đối ngắn 12 tuần và dân số nghiên cứu chủ yếu từ Hàn Quốc, có thể ảnh hưởng đến khả năng tổng quát hóa cho các dân tộc khác và kết quả dài hạn. Các nghiên cứu thêm đánh giá các biến cố tim mạch, chức năng thận, và quản lý điện giải trong thời gian dài sẽ có giá trị.

Kết luận

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên này chứng minh rằng amiloride không kém hơn spironolactone trong việc giảm SBP tại nhà ở bệnh nhân bị huyết áp cao kháng trị. Hiệu quả tương đương và hồ sơ an toàn thuận lợi cho thấy amiloride có thể phục vụ như một lựa chọn hiệu quả thay thế cho bệnh nhân không dung nạp spironolactone hoặc trong trường hợp spironolactone chống chỉ định. Các kết quả này có ý nghĩa quan trọng trong việc mở rộng các lựa chọn điều trị trong quản lý huyết áp cao kháng trị và nhấn mạnh nhu cầu về các phương pháp điều trị tùy chỉnh dựa trên hồ sơ rủi ro cụ thể của bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

Lee CJ, Ihm SH, Shin DH, Jeong JO, Kim JH, Chun KH, Ryu J, Lee HY, Choi S, Lee EM, Choi JH, Kim KI, Shin J, Pyun WB, Kim DH, Park S, Williams B. Spironolactone vs Amiloride for Resistant Hypertension: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Jun 17;333(23):2073-2082. doi: 10.1001/jama.2025.5129. PMID: 40366680; PMCID: PMC12079568.

Ngoài ra, các hướng dẫn hiện tại về huyết áp cao như Hướng dẫn Huyết áp cao 2024 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cung cấp bối cảnh về quản lý huyết áp cao kháng trị và xác nhận các đối tác thụ thể corticoid khoáng là các loại thuốc thứ tư.