Giới thiệu
Viêm khớp bướm (PsA) là một tình trạng viêm đa dạng, đặc trưng bởi viêm khớp ngoại biên, viêm gân cơ, viêm ngón tay chân, và sự can thiệp trục xương, thường đi kèm với bệnh vẩy nến da. Quản lý Viêm khớp bướm sớm đã trải qua một sự thay đổi về hướng tiếp cận, chuyển sang phương pháp điều trị theo mục tiêu (T2T), nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đạt được hoạt động bệnh thấp hoặc thuyên giảm càng nhanh càng tốt. Khái niệm về “cửa sổ cơ hội”—một giai đoạn sớm trong quá trình bệnh mà can thiệp tích cực có thể thay đổi cơ bản tiến trình dài hạn về hình ảnh học và chức năng—được chấp nhận rộng rãi trong viêm khớp dạng thấp và ngày càng được áp dụng cho Viêm khớp bướm. Tuy nhiên, chiến lược đầu tiên tối ưu vẫn là chủ đề tranh luận gay gắt giữa các lâm sàng gia. Mặc dù các thuốc chống viêm khớp dạng thấp tổng hợp thông thường (csDMARDs), cụ thể là methotrexate (MTX), vẫn là liệu pháp đầu tiên chuẩn mực, việc sử dụng sớm các thuốc chống viêm khớp dạng thấp sinh học (bDMARDs) đã được đề xuất như một cách để đạt được đáp ứng sâu và nhanh hơn.
Nhấn mạnh
Thử nghiệm GOLMePsA cung cấp những hiểu biết quan trọng về hiệu quả so sánh của các phác đồ khởi đầu tích cực. Các điểm chính bao gồm:
- Việc thêm golimumab vào sự kết hợp của methotrexate và corticosteroids không dẫn đến sự khác biệt thống kê đáng kể về điểm cuối chính PASDAS sau 24 tuần so với chỉ dùng methotrexate và corticosteroids.
- Một tỷ lệ cao hơn đáng kể của bệnh nhân trong nhóm chỉ dùng methotrexate cần steroid cứu trợ (49% so với 21%), cho thấy tác dụng tiết kiệm steroid mạnh mẽ của việc sử dụng golimumab sớm.
- Cả hai chiến lược điều trị đều dẫn đến cải thiện lâm sàng đáng kể, khẳng định hiệu quả cao của việc sử dụng methotrexate và corticosteroids như một phác đồ khởi đầu tích cực ở bệnh nhân chưa từng điều trị.
Nền tảng và Bối cảnh Lâm sàng
Chẩn đoán sớm và can thiệp là yếu tố quan trọng trong Viêm khớp bướm để ngăn ngừa tổn thương khớp không thể đảo ngược và duy trì chất lượng cuộc sống. Hướng dẫn hiện tại của EULAR và GRAPPA đề xuất bắt đầu bằng csDMARDs, nhưng có越来越多的证据表明，一些患者可能从更早使用生物制剂中受益，特别是那些具有不良预后因素的患者。GOLMePsA研究（使用golimumab、methotrexate和皮质类固醇治疗方案与仅使用methotrexate和皮质类固醇在早期未治疗的银屑病关节炎中的效果）旨在解决关于三联疗法—结合TNF抑制剂（golimumab）、csDMARD（MTX）和皮质类固醇—是否优于强力双药疗法方案的不确定性。
研究设计和方法学
GOLMePsA试验是一项在英国进行的单中心、双盲、随机、安慰剂对照、平行组研究。该试验招募了84名活动性、未经治疗的银屑病关节炎成人患者，这些患者在过去24个月内被诊断出。参与者以1:1的比例随机分配到两个组之一：
联合治疗组
参与者接受皮下注射golimumab（每4周50毫克）加上口服methotrexate（在28天内逐渐增加到每周25毫克）和基线剂量的肌肉注射甲基强的松龙（120毫克）。
对照组
参与者每4周接受一次安慰剂注射加上口服methotrexate（逐渐增加到每周25毫克）和基线剂量的肌肉注射甲基强的松龙（120毫克）。
主要终点是第24周的银屑病关节炎疾病活动评分（PASDAS）。PASDAS是一个综合指数，包括压痛和肿胀关节计数、患者总体评估、医生总体评估、皮肤受累、指炎、肌腱端炎和炎症标志物（CRP）。这个终点提供了比简单关节计数更全面的疾病视图。
关键发现
发表在《柳叶刀·风湿病学》上的研究结果揭示了早期银屑病关节炎管理的几个细微之处。2015年至2022年间，共有84名患者被随机分配（43名进入golimumab组，41名进入安慰剂组）。平均年龄为42.5岁，性别分布相对平衡。
主要终点：第24周的PASDAS
在第24周，未经调整的golimumab加MTX组的平均PASDAS为2.70，安慰剂加MTX组为3.09。调整后的差异为-0.55（95% CI -1.12至0.03；p=0.064）。尽管golimumab组的趋势更好，但差异未达到统计显著性的阈值。这一发现表明，对于大多数早期银屑病关节炎患者，添加TNF抑制剂到优化的MTX和皮质类固醇方案中可能在短期内不会对复合疾病活动评分产生显著优势。
次要发现和皮质类固醇救援
一个值得注意的次要发现是皮质类固醇救援的使用。安慰剂加MTX组的参与者在第24周前需要额外甲基强的松龙的可能性显著更高（49% vs. 21%；比值比0.28）。这表明，虽然最终的PASDAS评分相似，但golimumab组在较少依赖全身性皮质类固醇的情况下达到了其状态，这对长期安全性和代谢健康有重要影响。
安全性和耐受性
两组的安全性特征大致相当。golimumab组中有95%的患者和安慰剂组中有93%的患者发生了不良事件。然而，golimumab组的实验室异常（如肝酶升高）和感染的发生率更高。重要的是，没有报告死亡或严重的意外不良事件，确认了这些强化诱导策略的一般安全性。
专家评论
GOLMePsA试验强调了风湿病学中的一个关键现实：当用皮质类固醇和快速剂量递增优化时，“标准护理”（methotrexate）是一个强大的比较对象。控制组的高疗效可能是导致研究未能在主要终点上达到统计显著性的原因之一。在许多以前的试验中，生物制剂显示出明显优越性时，控制组通常使用不太积极的MTX剂量或缺乏初始皮质类固醇增强。
从机制角度来看，IM甲基强的松龙提供的快速炎症抑制可能在试验的最初几个月“拉平了竞争环境”。对于临床医生来说，这强化了MTX和皮质类固醇作为成本效益高且有效的诱导疗法的价值。然而，golimumab组对救援皮质类固醇的需求显著较低，这一点不容忽视。对于有皮质类固醇相关并发症高风险的患者（例如糖尿病或肥胖患者），早期引入生物制剂可能主要作为一种节俭皮质类固醇的措施。
该研究的局限性包括其单中心设计和相对较小的样本量，这可能限制了检测复合评分中较小差异的能力。此外，24周的主要终点可能太早，无法看到生物制剂可能提供的放射学进展或长期关节保护的全部差异。
结论
GOLMePsA试验表明，无论是golimumab加MTX还是单独使用MTX，当与初始皮质类固醇结合时，都是诱导早期未治疗的银屑病关节炎低疾病活动的有效策略。虽然添加golimumab在24周时并未显著改善PASDAS评分，但它确实提供了显著的节俭皮质类固醇益处。这些发现支持目前的做法，即大多数患者从优化的methotrexate和皮质类固醇开始，而将生物制剂保留给那些反应不足或有长期皮质类固醇暴露禁忌症的患者。未来的研究应集中在识别能够预测哪些患者真正需要从一开始就进行三联疗法以防止长期残疾的生物标志物。
资助和临床注册
该研究由Janssen Biologics BV资助。它已在EudraCT注册，编号为2013-004122-28。
参考文献
- De Marco G, Hensor EMA, Helliwell PS, et al. Effect of a treatment strategy utilising golimumab, methotrexate and corticosteroids versus methotrexate and corticosteroids in early, untreated psoriatic arthritis (GOLMePsA): a single-centre, double-blind, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet Rheumatol. 2025;7(11):e776-e788.
- Coates LC, Helliwell PS. Psoriatic arthritis: state of the art review. Clin Med (Lond). 2017;17(1):65-70.
- Smolen JS, Schöls M, Braun J, et al. Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force. Ann Rheum Dis. 2018;77(1):3-17.