Những điểm nổi bật
- Nở đồng tử bằng dược lý trong các chương trình sàng lọc viêm màng retina do đái tháo đường quy mô lớn có nguy cơ cực kỳ thấp gây ra hẹp góc nhãn đạo cấp tính (HGNĐCT), với tỷ lệ mắc bệnh ít hơn 1 trên 40.000 lần nở đồng tử.
- Đánh giá thủ công các mã phân loại quốc tế về bệnh tật (ICD) cho HGNĐCT thể hiện độ chính xác cao trong việc xác định trường hợp trong hệ thống hồ sơ y tế điện tử.
- Tất cả các trường hợp HGNĐCT được xác nhận sau khi nở đồng tử đều xảy ra ở bệnh nhân nữ có các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn như góc giải phẫu hẹp, nhấn mạnh giá trị của đánh giá rủi ro có mục tiêu.
- Kết quả ủng hộ việc xem xét lại nguy cơ HGNĐCT như một chống chỉ định cho việc nở đồng tử thường quy trong các dân số an toàn, giúp cải thiện việc tiếp nhận sàng lọc và phát hiện sớm bệnh lý võng mạc.
Nền tảng
Nở đồng tử bằng dược lý là nền tảng của đánh giá nhãn khoa toàn diện, giúp tăng cường khả năng quan sát võng mạc và đầu thần kinh thị giác. Vai trò then chốt của nó trong sàng lọc viêm màng retina do đái tháo đường đã được công nhận rộng rãi, đặc biệt là trong sàng lọc hình ảnh võng mạc thông qua dịch vụ y tế từ xa, mở rộng khả năng tiếp cận cho các dân số chưa được phục vụ đầy đủ. Tuy nhiên, vẫn còn những lo ngại về việc nở đồng tử gây ra hẹp góc nhãn đạo cấp tính (HGNĐCT), một tình trạng khẩn cấp đe dọa thị lực do áp lực nội nhãn tăng nhanh do lưu thông dịch thủy bị cản trở.
Trong lịch sử, HGNĐCT đã được coi là chống chỉ định cho việc nở đồng tử thường quy, đặc biệt là ở bệnh nhân có góc trước phòng mắt hẹp. Nỗi lo ngại này thường hạn chế việc triển khai rộng rãi các giao thức nở đồng tử trong sàng lọc dựa trên cộng đồng, đặc biệt là trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe an toàn bao gồm bệnh nhân thuộc các nhóm dân tộc và sắc tộc đa dạng với cấu trúc mắt khác nhau. Hậu quả là việc không nở đồng tử đầy đủ có thể cản trở việc phát hiện sớm các tình trạng võng mạc đe dọa thị lực.
Bối cảnh này nhấn mạnh nhu cầu về bằng chứng vững chắc để lượng hóa nguy cơ HGNĐCT sau khi nở đồng tử và xác thực các phương pháp xác định trường hợp đáng tin cậy như mã ICD trong các cơ sở dữ liệu y tế lớn.
Nội dung chính
Tổng quan và Phương pháp nghiên cứu
Lang et al. đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn dựa trên dữ liệu từ chương trình sàng lọc viêm màng retina do đái tháo đường teleretinal (TDRS) của Bộ Dịch vụ Y tế Hạt Los Angeles kéo dài hơn một thập kỷ (từ tháng 8 năm 2013 đến tháng 3 năm 2024). Đối tượng nghiên cứu bao gồm 84.008 bệnh nhân trưởng thành trải qua 168.796 lần nở đồng tử bằng dược lý sử dụng tropicamide (0,5% hoặc 1,0%). Bối cảnh an toàn phản ánh một nhóm dân số đa dạng về chủng tộc và kinh tế xã hội, phù hợp với các thách thức sàng lọc thực tế.
Việc xác định trường hợp HGNĐCT kết hợp việc xác định tự động các mã ICD liên quan đến hẹp góc (bao gồm HGNĐCT glaucoma và góc giải phẫu hẹp) trong vòng ba tháng sau khi nở đồng tử, cùng với việc đánh giá thủ công hồ sơ y tế xác nhận các biểu hiện lâm sàng và điều trị chỉ ra các trường hợp HGNĐCT thực sự. Việc tích hợp các mã thăm khám khẩn cấp, chăm sóc cấp cứu và các thủ thuật chuyên khoa mắt (như iridectomy/iridotomy, phẫu thuật thay thủy tinh thể) trong thời gian theo dõi quan trọng đã nâng cao độ nhạy trong việc phát hiện HGNĐCT.
Tỷ lệ HGNĐCT sau khi nở đồng tử
Trong nhóm đối tượng, chỉ có 4 trường hợp HGNĐCT được xác nhận sau khi nở đồng tử, tương đương với tỷ lệ 2,4 trên 100.000 lần nở đồng tử (0,002%) hoặc 4,8 trên 100.000 bệnh nhân (0,005%). Đáng chú ý, tất cả bốn trường hợp đều xuất hiện cấp tính trong vòng 24 giờ sau khi nở đồng tử với các triệu chứng điển hình bao gồm đau mắt và mờ vision, và đều là bệnh nhân nữ có góc hẹp được ghi nhận ở mắt đối bên qua gonioscopy.
Tỷ lệ mắc bệnh cực kỳ thấp này xác nhận các nghiên cứu nhỏ hơn và các phân tích tổng hợp trước đây báo cáo nguy cơ HGNĐCT sau khi nở đồng tử dao động từ 0,01% đến 0,03%, mặc dù việc so sánh trực tiếp bị hạn chế do sự khác biệt giữa các dân số và phương pháp.
Tính tin cậy của mã ICD trong việc xác định HGNĐCT
Nghiên cứu đã chứng minh rằng các mã ICD riêng lẻ có thể đánh giá quá cao tỷ lệ HGNĐCT do sai mã hóa hoặc bao gồm các góc giải phẫu hẹp mà không có hẹp cấp tính. Tuy nhiên, khi được bổ sung bằng việc xác thực thủ công hồ sơ y tế và mã hóa thủ thuật, phương pháp kết hợp cung cấp một cách tiếp cận đáng tin cậy và có thể mở rộng để giám sát trong các cơ sở dữ liệu lâm sàng lớn và nghiên cứu dựa trên cơ sở dữ liệu.
Các cân nhắc về bệnh lý và rủi ro
HGNĐCT thường xảy ra do tắc nghẽn đồng tử ở những mắt có góc giải phẫu hẹp bị làm trầm trọng thêm bởi thay đổi cấu hình mống mắt do nở đồng tử. Sự xác định độc quyền của bệnh nhân nữ trong các trường hợp HGNĐCT phù hợp với dịch tễ học đã biết, phản ánh các yếu tố giải phẫu như buồng mắt nông và mắt nhỏ hơn.
Những kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phân loại rủi ro, có thể thông qua việc sàng lọc gonioscopy hoặc hình ảnh đoạn trước trước khi nở đồng tử để xác định các cá nhân dễ bị tổn thương.
Bình luận của chuyên gia
Nghiên cứu quy mô lớn và nghiêm ngặt của Lang et al. giải quyết một vấn đề lâm sàng quan trọng cân nhắc giữa việc cần thiết phải sàng lọc võng mạc toàn diện và biến chứng hiếm gặp nhưng đáng sợ của HGNĐCT. Điểm mạnh của nghiên cứu nằm ở cơ sở dân số rộng lớn, theo dõi dài hạn, đại diện dân tộc đa dạng và cách tiếp cận sáng tạo xác nhận mã hóa quản lý với chi tiết lâm sàng.
Tỷ lệ HGNĐCT rất thấp ủng hộ việc chuyển hướng chính sách từ việc chống chỉ định tuyệt đối việc nở đồng tử bằng dược lý trong các bối cảnh sàng lọc rộng rãi. Điều này có thể cải thiện tỷ lệ sàng lọc và phát hiện sớm viêm màng retina do đái tháo đường, quan trọng trong việc ngăn chặn mất thị lực, đặc biệt là ở các dân số chưa được phục vụ đầy đủ.
Tuy nhiên, nghiên cứu cũng nhấn mạnh các lĩnh vực quan trọng. Do tất cả các trường hợp HGNĐCT đều có góc hẹp ở mắt đối bên, việc đánh giá cấu trúc mắt trước khi nở đồng tử có thể giảm thiểu thêm các rủi ro hiếm gặp. Việc tích hợp các công nghệ hình ảnh đoạn trước như tomography quang học (OCT) hoặc siêu âm vi sinh có thể hỗ trợ đánh giá rủi ro-lợi ích cá nhân.
Các hướng dẫn lâm sàng trong tương lai có thể bao gồm các thuật toán phân loại rủi ro HGNĐCT thay vì tránh nở đồng tử một cách toàn diện, nâng cao độ chính xác của sàng lọc và an toàn cho bệnh nhân. Ngoài ra, việc tiếp tục tinh chỉnh mã hóa hồ sơ y tế điện tử và giám sát thủ thuật sẽ rất quan trọng đối với việc giám sát dịch tễ học.
Kết luận
Nở đồng tử bằng dược lý trong một chương trình sàng lọc teleretinal toàn hạt có nguy cơ hẹp góc nhãn đạo cấp tính cực kỳ thấp, hỗ trợ việc tiếp tục sử dụng nó như một công cụ sàng lọc an toàn và quan trọng.
Bằng chứng này ủng hộ việc xem xét lại sự do dự lâm sàng hiện tại về việc nở đồng tử cho bệnh nhân trong quá trình sàng lọc viêm màng retina do đái tháo đường, đặc biệt là trong các dân số đa dạng có lợi nhất từ việc phát hiện sớm bệnh lý võng mạc.
Các bác sĩ nhãn khoa và hệ thống y tế nên cân nhắc đánh giá rủi ro cấu trúc có mục tiêu trong khi duy trì các giao thức nở đồng tử để tối ưu hóa chất lượng sàng lọc và kết quả của bệnh nhân.
Tham khảo
- Lang TZ, Xu BY, Li Z, Iyengar S, Kesselman C, Ambite JL, Bolo K, Do J, Wong B, Daskivich LP. Tỷ lệ Hẹp Góc Nhãn Đạo cấp tính trong Chương trình sàng lọc Teleretinal toàn Hạt. JAMA Ophthalmol. 2025 Sep 18:e253162. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2025.3162. Epub ahead of print. PMID: 40965900; PMCID: PMC12447281.
- Quigley HA. Hiểu biết đơn giản về Glaucoma Hẹp Góc. J Glaucoma. 2007;16(6):548-554. doi:10.1097/IJG.0b013e318111c90b. PMID: 18043155.
- Venkatesh R, Choudhari NS, Radhamani M, Raja SC. Phẫu thuật laser iridotomy trong Glaucoma Hẹp Góc nguyên phát: Theo dõi dài hạn và các yếu tố tiên lượng. J Glaucoma. 2006;15(2): 158-163. doi:10.1097/01.ijg.0000198330.91853.58. PMID: 16547430.
- American Academy of Ophthalmology. Mô hình Thực hành Ưu tiên về Glaucoma Hẹp Góc. San Francisco, CA: AAO; 2021.