Những điểm nổi bật
- Dịch thay thế có nồng độ bicarbonate thấp (LBF, 22 mmol/l) giảm đáng kể nguy cơ các biến động pH và bicarbonate so với dịch thay thế có nồng độ bicarbonate cao (HBF, 30 mmol/l) trong quá trình CVVH.
- Sử dụng HBF liên quan đến nguy cơ tăng 3.6 lần nồng độ bicarbonate nằm ngoài phạm vi chuẩn.
- Quan trọng là, thời gian để chuẩn hóa pH ở bệnh nhân axitosis không bị kéo dài khi sử dụng nồng độ bicarbonate thấp hơn.
- Chống đông citrate khu vực (RCA) đóng vai trò là nguồn bicarbonate nội sinh đáng kể, đòi hỏi phải giảm bicarbonate ngoại sinh để tránh sự điều chỉnh trao đổi chất quá mức.
Lời mở đầu: Thách thức của sự cân bằng axit-bazo trong CRRT
Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) là nền tảng trong quản lý bệnh nhân nặng mắc tổn thương thận cấp (AKI). Trong số các phương pháp khác nhau, lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH) vẫn được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, duy trì sự cân bằng axit-bazo chính xác trong các liệu pháp này là một thách thức lâm sàng phức tạp. Sự ra đời của chống đông citrate khu vực (RCA) đã cách mạng hóa sự an toàn và thông suốt của CRRT, nhưng nó giới thiệu một biến số trao đổi chất đáng kể: sự chuyển đổi của citrate thành bicarbonate.
Ở bệnh nhân đang thực hiện RCA, citrate được truyền vào mạch ngoại vi để tạo phức với canxi và ức chế đông máu. Khi trở lại bệnh nhân, citrate được chuyển hóa, chủ yếu ở gan, cơ bắp xương, và thận, nơi một mol citrate tạo ra ba mol bicarbonate. Do đó, việc lựa chọn nồng độ bicarbonate trong dịch thay thế phải tính đến sản xuất nội sinh này. Các dịch thay thế chuẩn thường chứa nồng độ bicarbonate từ 30 đến 35 mmol/l, có thể khiến bệnh nhân dễ mắc axitosis khi kết hợp với RCA. Nghiên cứu này, do Perschinka et al. công bố trên Intensive Care Medicine, đánh giá kỹ lưỡng xem nồng độ bicarbonate thấp hơn (22 mmol/l) có kiểm soát sinh lý tốt hơn so với nồng độ cao hơn chuẩn (30 mmol/l) hay không.
Vai trò trao đổi chất của citrate: Một bộ đệm hai mặt
Hiểu rõ kết quả của thử nghiệm này yêu cầu tìm hiểu sâu về dược lý học của citrate. Khi citrate được sử dụng cho chống đông khu vực, nó phục vụ hai mục đích: ngăn ngừa tắc lọc và hoạt động như tiền chất bộ đệm. Trong nhiều quy trình ICU, ‘tổng’ tải bicarbonate là tổng của bicarbonate trong dịch thay thế/dialysate và bicarbonate được tạo ra từ chuyển hóa citrate. Nếu nồng độ dịch thay thế quá cao, bệnh nhân có nguy cơ mắc axitosis, có thể dẫn đến các biến chứng như hạ kali máu, hạ canxi máu ion hóa, và giảm lực hô hấp bù đắp, có thể kéo dài thông khí máy.
Nghịch lý lâm sàng là việc sử dụng dịch có nồng độ bicarbonate thấp có thể làm chậm việc điều chỉnh axitosis, một đặc điểm phổ biến của bệnh nhân nặng cần CRRT. Thử nghiệm của Perschinka et al. được thiết kế cụ thể để giải quyết căng thẳng giữa việc ngăn chặn các biến động (quá điều chỉnh) và đảm bảo việc chuẩn hóa pH kịp thời.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Nghiên cứu này là một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, mở nhãn, chuyển nhóm được tiến hành tại một trung tâm đơn lẻ. Thiết kế chuyển nhóm đặc biệt vững chắc trong ngữ cảnh này vì nó cho phép mỗi bệnh nhân làm đối chứng cho chính mình, tối thiểu hóa tác động của sự khác biệt cá nhân trong tốc độ chuyển hóa citrate. Tổng cộng 88 bệnh nhân cần CVVH với RCA đã được đăng ký.
Bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa để nhận hoặc dịch thay thế có nồng độ bicarbonate thấp (LBF, 22 mmol/l HCO3-) hoặc dịch thay thế có nồng độ bicarbonate cao (HBF, 30 mmol/l HCO3-) trong 48 giờ đầu tiên. Sau giai đoạn đầu tiên này, bệnh nhân được chuyển sang dịch thay thế khác trong giai đoạn thứ hai 48 giờ. Điểm tập trung chính của phân tích là ‘tỷ lệ biến động’—tần suất pH và nồng độ bicarbonate nằm ngoài phạm vi lâm sàng chuẩn (pH 7.35–7.45 và HCO3- 22–26 mmol/l). Các nhà nghiên cứu đã sử dụng phương trình ước lượng tổng quát (GEE) để ước tính tỷ lệ tỷ lệ (OR) cho các biến động này và sử dụng đường cong Kaplan-Meier để đánh giá thời gian chuẩn hóa cho những người bắt đầu với axitosis.
Kết quả chính: Sự ổn định vượt trội với nồng độ bicarbonate thấp
Kết quả của thử nghiệm ủng hộ mạnh mẽ việc sử dụng nồng độ bicarbonate thấp hơn trong bối cảnh RCA. Dữ liệu cho thấy bệnh nhân được điều trị bằng HBF trải qua tỷ lệ biến động pH và bicarbonate cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân được điều trị bằng LBF. Cụ thể, trong giai đoạn đầu tiên, các biến động pH xảy ra ở 52% nhóm HBF so với 41% nhóm LBF. Xu hướng này thậm chí còn rõ ràng hơn trong giai đoạn thứ hai (48% so với 34%).
Phân tích thống kê sử dụng OR điều chỉnh đã làm nổi bật mức độ của rủi ro này. OR cho ít nhất một biến động pH là 1.78 (95% CI 1.12-2.82; p = 0.015) ủng hộ LBF. Kết quả cho nồng độ bicarbonate thậm chí còn rõ ràng hơn, với OR là 3.60 (95% CI 2.16-5.99; p < 0.001). Những kết quả này cho thấy rằng dịch chuẩn 30 mmol/l tăng đáng kể khả năng mất ổn định trao đổi chất, chủ yếu là do đẩy bệnh nhân về phía axitosis.
Tỷ lệ chuẩn hóa: Giải tỏa nỗi lo về việc điều chỉnh thiếu
Một điểm kết thúc phụ quan trọng là thời gian chuẩn hóa trạng thái axit-bazo ở bệnh nhân bắt đầu với axitosis. Có thể suy đoán rằng HBF sẽ điều chỉnh axitosis nhanh hơn LBF. Tuy nhiên, nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa hai dịch. Các giá trị p cho thời gian chuẩn hóa pH (p = 0.102) và chuẩn hóa bicarbonate (p = 0.468) cho thấy LBF hiệu quả như HBF trong việc đưa bệnh nhân trở lại phạm vi sinh lý, mà không có thêm rủi ro vượt quá vào axitosis.
Ý nghĩa lâm sàng và bình luận chuyên gia
Ý nghĩa lâm sàng của nghiên cứu này là sâu sắc đối với quy trình ICU. Hầu hết các dịch CRRT sẵn có đều được chuẩn hóa, nhưng bằng chứng này cho thấy rằng các nồng độ ‘chuẩn’ có thể quá cao khi sử dụng RCA. Kết quả hỗ trợ việc chuyển đổi sang việc sử dụng dịch thay thế có nồng độ bicarbonate gần 22 mmol/l trong các quy trình CVVH-RCA.
Các chuyên gia lâm sàng lưu ý rằng axitosis không phải là tình trạng vô hại trong ICU. Nó chuyển đổi đường cong tan oxy-hemoglobin sang trái, cản trở việc cung cấp oxy cho mô, và có thể gây loạn nhịp tim thông qua sự thay đổi điện giải. Bằng cách chọn LBF, các bác sĩ có thể đạt được sự điều chỉnh ‘nhẹ nhàng’ và ổn định hơn của trạng thái axit-bazo. Sự thiếu khác biệt trong thời gian chuẩn hóa là kết quả an ủi nhất, vì nó loại bỏ rào cản lâm sàng chính đối với việc áp dụng dịch có nồng độ bicarbonate thấp.
Nhận biết cơ chế
Sự ổn định quan sát được với LBF có thể được quy cho bản chất ‘tự điều chỉnh’ của chuyển hóa citrate. Khi tải bicarbonate ngoại sinh thấp hơn, sản xuất nội sinh từ citrate trở thành động lực chính của việc điều chỉnh. Điều này cho phép trở lại trạng thái ổn định một cách kiểm soát hơn. Ngược lại, tải ngoại sinh cao từ HBF lấn át những tinh tế chuyển hóa này, dẫn đến các biến động được quan sát.
Hạn chế nghiên cứu và tính tổng quát
Mặc dù thử nghiệm được thiết kế tốt, có một số hạn chế cần xem xét. Là một nghiên cứu tại một trung tâm đơn lẻ, kết quả có thể phản ánh các thực hành địa phương cụ thể về tốc độ chảy CVVH và liều citrate. Hơn nữa, bản chất mở nhãn có thể lý thuyết gây ra thiên lệch, mặc dù các điểm kết thúc chính (giá trị phòng thí nghiệm) là khách quan và ít nhạy cảm với thiên lệch của người quan sát. Nghiên cứu tập trung vào CVVH; mặc dù các nguyên tắc có thể áp dụng cho lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVHD) hoặc hemodiafiltration (CVVHDF), động lực học bicarbonate cụ thể trong các phương pháp này có thể khác nhau slightly do sự loại bỏ khuếch tán.
Kết luận
Thử nghiệm của Perschinka et al. cung cấp bằng chứng chất lượng cao rằng dịch thay thế có nồng độ bicarbonate thấp hơn (22 mmol/l) vượt trội hơn so với nồng độ cao hơn chuẩn (30 mmol/l) trong việc duy trì cân bằng axit-bazo trong quá trình CVVH với chống đông citrate khu vực. LBF giảm đáng kể tỷ lệ biến động pH và bicarbonate trong khi hiệu quả tương đương HBF trong việc điều chỉnh axitosis. Đối với các đơn vị chăm sóc cấp cứu muốn tối ưu hóa quy trình CRRT của họ, những kết quả này gợi ý rằng ‘ít hơn là nhiều hơn’ khi nói đến nồng độ bicarbonate trong bối cảnh citrate.
Tài trợ và thông tin thử nghiệm lâm sàng
Nghiên cứu này được đăng ký tại ClinicalTrials.gov với mã định danh NCT04071171. Nghiên cứu được tài trợ bởi quỹ tổ chức và được tiến hành tuân thủ Tuyên bố Helsinki.
Tài liệu tham khảo
- Perschinka F, Köglberger P, Köhler A, et al. So sánh hai dịch thay thế bicarbonate khác nhau trong quá trình CVVH với RCA: một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, triển vọng. Intensive Care Med. 2025 Th12;51(12):2354-2366. doi: 10.1007/s00134-025-08175-7.
- Zarbock A, Küllmar M, Kindgen-Milles D, et al. Hiệu ứng của chống đông citrate khu vực so với chống đông heparin toàn thân trong liệu pháp thay thế thận liên tục đối với thời gian sống của lọc dialysis: một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. JAMA. 2020;323(24):2482–2491.
- Schneider AG, Journois D, Rimmelé T. Biến cố của chống đông citrate khu vực: tích tụ hay quá tải? Critical Care. 2017;21(1):281.