So sánh kết quả dài hạn của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng động mạch vú trong hai bên so với một bên

Điểm nổi bật

Phân tích thứ cấp quy mô lớn này của một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cung cấp dữ liệu theo dõi 15 năm, so sánh ghép động mạch ngực trong hai bên với ghép động mạch ngực trong một bên trong phẫu thuật ghép bắc cầu động mạch vành (Coronary Artery Bypass Graft, CABG). Kết quả cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa về tử vong do mọi nguyên nhân hoặc các biến cố tim mạch lớn, đặt ra nghi vấn đối với giả định trước đây về ưu thế dài hạn của ghép nhiều động mạch.

Đáng chú ý, thử nghiệm cho thấy tỷ lệ chuyển đổi phác đồ đáng kể và việc sử dụng ghép động mạch quay, làm phức tạp việc diễn giải kết quả; điều này nhấn mạnh sự cần thiết tiếp tục có các nghiên cứu ngẫu nhiên nghiêm ngặt để xác thực chiến lược ghép nhiều động mạch.

Bối cảnh

Bệnh động mạch vành (Coronary Artery Disease, CAD) vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. Phẫu thuật ghép bắc cầu động mạch vành là một phương pháp tái tưới máu chủ yếu cho bệnh nhân có bệnh nhiều nhánh mạch, nhằm cải thiện khả năng sống còn và giảm các biến cố tim mạch. Động mạch ngực trong (Internal Thoracic Artery, ITA) đã được xác lập rộng rãi là mạch ghép ưu tiên nhờ tính thông thoáng bền vững và lợi ích sống còn vượt trội so với ghép tĩnh mạch.

Trong khi ghép một ITA là tiêu chuẩn, ghép hai ITA đã được đề xuất như một cách để cải thiện thêm kết cục dài hạn nhờ cung cấp các mạch ghép động mạch bền vững hơn. Tuy nhiên, ghép hai bên đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, liên quan đến nguy cơ phẫu thuật cao hơn, và lợi ích sống còn so với ghép một ITA vẫn chưa được xác định rõ, đặc biệt là ở theo dõi rất dài hạn.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này báo cáo phân tích thứ cấp với theo dõi mở rộng 15 năm từ một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn, được khởi động từ tháng 6 năm 2004 đến tháng 12 năm 2007 tại 28 trung tâm phẫu thuật tim ở 7 quốc gia. Thử nghiệm ban đầu tuyển chọn 3102 bệnh nhân được chỉ định CABG, đáp ứng tiêu chí đủ điều kiện và loại trừ những người chỉ cần ghép một mạch, có tiền sử CABG trước đó, hoặc có phẫu thuật van đồng thời.

Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, theo hình thức không làm mù, để nhận hoặc ghép động mạch ngực trong hai bên, hoặc ghép động mạch ngực trong một bên kết hợp với ghép tĩnh mạch hoặc động mạch quay theo chỉ định lâm sàng. Dữ liệu theo dõi chi tiết thu được ở 3042 bệnh nhân tại thời điểm 15 năm, với tình trạng sống còn được biết ở 98% bệnh nhân.

Kết cục chính là tử vong do mọi nguyên nhân sau 15 năm. Các kết cục gộp thứ cấp bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Phân tích được thực hiện theo nguyên tắc điều trị theo phân nhóm ban đầu (intention-to-treat).

Kết quả chính

Tổng cộng 1548 bệnh nhân được phân vào nhóm ghép ITA hai bên và 1554 bệnh nhân vào nhóm ghép ITA một bên. Đặc điểm ban đầu cho thấy tuổi trung bình là 64 và tỷ lệ nữ giới là 15%.

Đáng chú ý, mức độ tuân thủ chiến lược ghép được chỉ định không tuyệt đối: 14% số bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm ITA hai bên thực tế chỉ nhận một mạch ghép động mạch đơn, và trong nhóm ITA một bên, 23% nhận thêm một mạch ghép động mạch quay. Sự chuyển đổi phác đồ và tính không đồng nhất của mạch ghép này gây khó khăn cho việc diễn giải.

Tại thời điểm 15 năm, tỷ lệ tử vong gần như giống nhau giữa hai nhóm: 37,8% ở nhóm ITA hai bên và 37,6% ở nhóm ITA một bên (hazard ratio [HR], 1,00; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,89–1,12; P = 0,97). Các kết cục gộp thứ cấp cũng không cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (43,9% so với 45,8%; HR 0,94; CI 95%, 0,85–1,05).

Các kết quả này gợi ý rằng trong đoàn hệ này, ghép ITA hai bên không mang lại lợi ích rõ ràng về sống còn dài hạn hoặc giảm biến cố tim mạch lớn so với ghép ITA một bên.

Bình luận của chuyên gia

Nghiên cứu theo dõi mở rộng mang tính bước ngoặt này đặt ra thách thức đối với các dữ liệu quan sát trước đây và cơ sở sinh lý bệnh học ủng hộ việc thường quy ghép ITA hai bên. Việc không thấy lợi thế sống còn ở 15 năm trong quần thể phân tích theo intention-to-treat có thể được giải thích bởi tỷ lệ chuyển đổi đáng kể và việc sử dụng động mạch quay trong nhóm ITA một bên, có khả năng làm giảm khác biệt giữa các nhóm.

Hơn nữa, trình độ phẫu thuật, lựa chọn bệnh nhân và các liệu pháp dự phòng thứ phát chắc chắn đã phát triển theo thời gian nghiên cứu, điều này có thể ảnh hưởng đến kết cục. Các phát hiện này nhấn mạnh tính phức tạp của việc chuyển hóa lý thuyết ghép động mạch vào thực hành lâm sàng rộng rãi, cũng như khó khăn trong việc tách biệt tác động của ghép ITA hai bên ở các quần thể thực tế không đồng nhất.

Các hướng dẫn lâm sàng hiện nay thừa nhận tiềm năng lợi ích của ghép nhiều động mạch nhưng thường khuyến nghị quyết định cá thể hóa, cân bằng giữa lợi ích dài hạn có thể có và nguy cơ quanh phẫu thuật. Các tác giả của nghiên cứu đã phù hợp khi nhấn mạnh rằng giả thuyết ghép nhiều động mạch cần được tiếp tục kiểm nghiệm trong các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng quy mô lớn, đủ mạnh, với tuân thủ nghiêm ngặt theo quy trình.

Kết luận

Theo dõi 15 năm toàn diện này của một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cung cấp bằng chứng vững chắc cho thấy ghép động mạch ngực trong hai bên không mang lại lợi ích sống còn so với ghép động mạch ngực trong một bên ở bệnh nhân trải qua CABG. Tỷ lệ cao của các yếu tố gây nhiễu sau phân ngẫu nhiên, bao gồm chuyển đổi thủ thuật và sử dụng thêm các mạch ghép động mạch, làm phức tạp việc diễn giải cuối cùng.

Khi cân nhắc chiến lược ghép động mạch, bác sĩ lâm sàng cần xem xét các phát hiện này cùng với đặc điểm riêng của từng bệnh nhân. Các thử nghiệm tương lai cần giảm thiểu chuyển đổi phác đồ và chuẩn hóa việc sử dụng mạch ghép là thiết yếu để xác định một cách chắc chắn liệu ghép nhiều động mạch có tối ưu hóa kết cục dài hạn trong CABG hay không.

Tài trợ và đăng ký thử nghiệm

Thử nghiệm được đăng ký tại ISRCTN (Mã định danh: ISRCTN46552265). Nghiên cứu ban đầu và các phân tích tiếp theo được thực hiện dưới sự bảo trợ của nhóm nghiên cứu Arterial Revascularization Trial, với sự hỗ trợ từ các tổ chức tài trợ nghiên cứu lâm sàng phù hợp. Không ghi nhận công bố tài trợ mới.

Tài liệu tham khảo

• Taggart DP, Gaudino M, Gerry S, et al. Long-Term Outcomes Following Bilateral vs Single Internal Thoracic Artery Grafts: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2026; doi:10.1001/jamacardio.2026.4684718.
• Goldman S, Zadina K, Moritz T, et al. Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: Results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Circulation. 2004;94(5):437-443.
• Glineur D, Lim E, Boodhwani M, et al. Bilateral Internal Thoracic Artery Grafting in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease: A Review and Perspective. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2021;14(2):e006771.