Định nghĩa lại chẩn đoán nhồi máu cơ tim: Phân loại mới dựa trên các kiểu hình trung gian (endophenotype) theo nguyên nhân, vượt ra ngoài phạm vi nhồi máu cơ tim loại 1 và loại 2

Điểm nổi bật

Nghiên cứu mang tính bước ngoặt này làm sáng tỏ một khung phân loại mới cho nhồi máu cơ tim (myocardial infarction, MI) dựa trên các kiểu hình căn nguyên (causal endotypes) nền tảng, thay vì chỉ dựa vào cách phân biệt type 1/type 2 theo UDMI truyền thống. Nghiên cứu xác định bốn kiểu hình căn nguyên của MI gồm: tim/mạch vành, tim/không mạch vành, toàn thân và không xác định, với dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và kết cục sau 1 năm khác biệt rõ rệt. Kết quả nhấn mạnh rằng các nhóm MI do nguyên nhân toàn thân và tim/không mạch vành có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn, chủ yếu do các nguyên nhân không tim mạch, qua đó cho thấy cần có chiến lược chẩn đoán và điều trị cá thể hóa trong quản lý MI.

Bối cảnh nghiên cứu

Chẩn đoán và phân loại nhồi máu cơ tim từ trước đến nay chủ yếu dựa trên tiêu chí của Định nghĩa toàn cầu lần thứ tư về nhồi máu cơ tim (Universal Definition of Myocardial Infarction, UDMI), theo đó MI được chia chủ yếu thành type 1 (nhồi máu cơ tim do huyết khối xơ vữa tự phát) và type 2 (mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim mà không có huyết khối xơ vữa động mạch vành cấp tính). Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng và các bằng chứng mới nổi cho thấy trong các nhóm rộng này tồn tại dị biệt đáng kể, phản ánh nhiều cơ chế sinh lý bệnh và hàm ý tiên lượng khác nhau. Cách phân loại truyền thống chưa phản ánh đầy đủ sự đa dạng này, làm cản trở phân tầng nguy cơ chính xác và các cách tiếp cận điều trị cá thể hóa.

Nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm quy mô lớn này nhằm khắc phục các hạn chế trên bằng cách áp dụng mô hình phân loại dựa trên kiểu hình căn nguyên cho một đoàn hệ hiện đại gồm hơn 6000 bệnh nhân được chẩn đoán MI. Mục tiêu là làm rõ hơn cơ chế bệnh sinh của các phân nhóm MI, đặc điểm lâm sàng của chúng và kết cục sau 1 năm, từ đó cung cấp một khung tham chiếu có thể bổ sung và mở rộng UDMI.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu phân tích dữ liệu từ sổ đăng ký AMIPE, một sổ đăng ký tiến cứu đa trung tâm tuyển liên tiếp các bệnh nhân được hội chẩn xác định nhồi máu cơ tim theo UDMI lần thứ tư trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 12 năm 2023. Tiêu chí đưa vào yêu cầu có MI được ghi nhận và có dữ liệu theo dõi 1 năm hoặc có ghi nhận tử vong trong năm đầu tiên. Bệnh nhân bị loại trừ nếu thuộc các phân nhóm MI type 3, 4 hoặc 5, cũng như tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ, nhằm tập trung vào các biểu hiện MI thiếu máu cục bộ cấp tính.

Bệnh nhân được phân loại thành bốn kiểu hình căn nguyên dựa trên cơ chế căn nguyên chính của MI: 1) tim/mạch vành (bao gồm huyết khối xơ vữa cấp tính và các nguyên nhân mạch vành không do huyết khối xơ vữa), 2) tim/không mạch vành (ví dụ thiếu máu cục bộ do nhịp nhanh loạn nhịp), 3) nguyên nhân toàn thân (ví dụ thiếu máu nặng, nhiễm khuẩn huyết hoặc thiếu oxy), và 4) không xác định, khi không thể xác định được cơ chế căn nguyên rõ ràng.

Các tiêu chí chính được đánh giá là phân bố của các kiểu hình căn nguyên và các nguyên nhân của chúng. Các tiêu chí thứ cấp bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân sau 1 năm, biến cố tim mạch bất lợi lớn (major adverse cardiovascular events, MACE; định nghĩa là tử vong tim mạch hoặc MI tái phát), tử vong tim mạch và MI tái phát. Tỷ số nguy cơ tương đối được ước tính bằng mô hình Cox tỷ lệ nguy cơ và mô hình Fine-Gray cho nguy cơ cạnh tranh, lấy nhóm tim/mạch vành làm nhóm tham chiếu.

Kết quả chính

Đoàn hệ nghiên cứu gồm 6282 bệnh nhân, với tuổi trung bình là 69,8 tuổi và 32% là nữ. Cơ chế căn nguyên tim/mạch vành chiếm ưu thế, chiếm 84,9% (5330 bệnh nhân), chủ yếu do huyết khối xơ vữa cấp tính (5158 trường hợp). Nguyên nhân tim/không mạch vành chiếm 4,8% (302 bệnh nhân), chủ yếu là nhịp nhanh loạn nhịp. Nguyên nhân toàn thân chiếm 8,0% (503 bệnh nhân), trong khi 2,3% (147 trường hợp) thuộc nhóm không xác định.

Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 1 năm khác biệt có ý nghĩa giữa các kiểu hình: 9,8% ở nhóm tim/mạch vành, 15,9% ở nhóm tim/không mạch vành, 25,8% ở nhóm toàn thân và 1,4% ở nhóm không xác định. Tỷ số nguy cơ đã hiệu chỉnh của tử vong so với MI tim/mạch vành là 1,46 (KTC 95%: 1,08-1,96) đối với nhóm tim/không mạch vành và 2,50 (KTC 95%: 2,05-3,05) đối với nhóm toàn thân, cho thấy tiên lượng xấu hơn rõ rệt ở các nhóm này. Ngược lại, nhóm không xác định có nguy cơ tử vong thấp bất ngờ (HR 0,22; KTC 95%: 0,06-0,89).

Đáng chú ý, phần tử vong tăng thêm ở MI tim/không mạch vành và MI toàn thân chủ yếu là do các nguyên nhân không tim mạch, nhấn mạnh vai trò của bệnh đồng mắc và bệnh lý đa hệ thống trong các nhóm căn nguyên này. Tỷ lệ biến cố tim mạch bất lợi lớn ít khác biệt hơn giữa các nhóm. Tuy nhiên, MI tái phát ít gặp hơn ở bệnh nhân MI tim/không mạch vành và MI toàn thân so với MI tim/mạch vành, cho thấy lịch sử tự nhiên và sinh lý bệnh khác nhau giữa các kiểu hình này.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng tính không đồng nhất về sinh lý bệnh của nhồi máu cơ tim vượt ra ngoài mô hình hai cực type 1 so với type 2. Cách tiếp cận dựa trên kiểu hình căn nguyên giúp tách bạch các cơ chế nền tảng, từ đó cho phép phân kiểu bệnh chính xác hơn, phù hợp với các hướng tiên lượng và điều trị khác nhau.

Nhà lâm sàng cần nhận thức rằng các bệnh nhân được xếp vào nhóm MI không do tim hoặc MI toàn thân có thể cần chăm sóc tích hợp, tập trung vào bệnh lý toàn thân nền tảng thay vì chỉ các can thiệp mạch vành truyền thống. Tỷ lệ tử vong cao đáng kể, chủ yếu liên quan đến các nguyên nhân không tim mạch, ở những nhóm này cho thấy việc quản lý toàn diện bệnh đồng mắc và các tổn thương hệ thống là rất quan trọng.

Các hạn chế bao gồm nguy cơ phân loại sai vốn có của dữ liệu sổ đăng ký và khó khăn trong việc xác định các trường hợp “không xác định”, vốn có thể được hỗ trợ tốt hơn bằng các chẩn đoán chuyên sâu hơn. Tuy nhiên, đoàn hệ lớn, hiện đại và quy trình hội chẩn xác định nghiêm ngặt đã củng cố tính khái quát của kết quả.

Kết luận

Việc triển khai phân loại nhồi máu cơ tim dựa trên kiểu hình căn nguyên cho thấy những hiểu biết quan trọng về cơ chế bệnh sinh và tiên lượng vượt lên trên các định nghĩa phân loại theo type truyền thống. Sự thay đổi mô hình này mở ra con đường hướng tới độ chính xác chẩn đoán cao hơn và chiến lược điều trị cá thể hóa, từ đó có thể cải thiện kết cục người bệnh. Các nghiên cứu trong tương lai nên khảo sát việc tích hợp các kiểu hình căn nguyên vào thực hành lâm sàng ảnh hưởng như thế nào đến quyết định điều trị, sử dụng nguồn lực và tiên lượng dài hạn.

Nhà lâm sàng và nhà nghiên cứu được khuyến khích xem khung phân loại tinh vi này như một công cụ bổ trợ song hành với UDMI để đánh giá MI toàn diện.

Tài trợ và thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu được hỗ trợ bởi các cơ sở tham gia trong khuôn khổ sổ đăng ký AMIPE. Chưa cung cấp chi tiết về các nguồn tài trợ cụ thể. Nghiên cứu được đăng ký trong các cơ sở dữ liệu thử nghiệm lâm sàng liên quan, phù hợp với tiêu chuẩn của nghiên cứu quan sát dạng sổ đăng ký.

Tài liệu tham khảo

1. Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018;72(18):2231-2264.
2. Armillotta M, Angeli F, et al. Causal Endotype-Based Classification of Myocardial Infarction. JAMA Cardiol. 2026 Aug 29; PMID: 42667602.
3. Heitner JF et al. Characteristics and outcomes of patients with type 2 myocardial infarction. J Am Heart Assoc. 2018;7(22):e008814.
4. Chapman AR, et al. High-sensitivity cardiac troponin and the universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2017;135(2):158-171.