ERAS cải thiện đáng kể kết quả điều trị sau phẫu thuật tái tạo đường tiết niệu dưới ở trẻ em

Điểm nổi bật

Nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm này đánh giá việc triển khai các phác đồ Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) ở trẻ em trải qua phẫu thuật tái tạo đường tiết niệu dưới phức tạp. Các kết quả chính cho thấy mức độ tuân thủ phác đồ tăng gấp đôi, thời gian nằm viện giảm 33%, sử dụng opioid sau phẫu thuật giảm 74% mà không làm tăng mức đau, và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật giảm đáng kể. Đáng chú ý, những cải thiện này không làm tăng số lượt đến khoa cấp cứu, tái nhập viện hoặc phẫu thuật lại trong vòng 90 ngày.

Bối cảnh nghiên cứu

Phẫu thuật tái tạo đường tiết niệu dưới phức tạp ở bệnh nhi—thường bao gồm tạo đường dẫn lưu tự thông tiểu, tạo hình tăng thể tích bàng quang và các thủ thuật cổ bàng quang—là những cuộc đại phẫu có liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài, đau sau mổ đáng kể và tỷ lệ biến chứng cao. Theo cách tiếp cận truyền thống, nhóm bệnh nhi này thường đối mặt với nhiều thách thức trong quá trình hồi phục, bao gồm phơi nhiễm opioid, thời gian nằm viện dài và chăm sóc chu phẫu không đồng nhất. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) là một cách tiếp cận đa chuyên khoa, dựa trên bằng chứng, được thiết kế nhằm chuẩn hóa xử trí chu phẫu, giảm thiểu stress phẫu thuật và thúc đẩy hồi phục. Mặc dù các chương trình ERAS đã chứng minh cải thiện kết cục ở người lớn phẫu thuật, việc áp dụng trong tiết niệu nhi vẫn còn hạn chế, với dữ liệu về hiệu quả và tính an toàn còn ít.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu Pediatric Urology Recovery After Surgery Endeavor (PURSUE) là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm, được thực hiện tại 8 bệnh viện nhi trên khắp Hoa Kỳ từ năm 2017 đến 2022. Nghiên cứu tuyển chọn bệnh nhân từ 4 đến 24 tuổi trải qua các thủ thuật tái tạo đường tiết niệu dưới phức tạp, bao gồm tạo đường dẫn lưu tự thông tiểu, tạo hình tăng thể tích bàng quang và phẫu thuật cổ bàng quang. Bệnh nhân có tình trạng ruột do thần kinh không được kiểm soát đã bị loại trừ nhằm giảm nhiễu từ các biến chứng liên quan đến đường tiêu hóa.

Can thiệp bao gồm triển khai một phác đồ ERAS gồm 20 thành phần, bao phủ các giai đoạn trước mổ, trong mổ và sau mổ. Các thành phần này bao gồm giảm đau chuẩn hóa bằng chiến lược đa mô thức tiết kiệm opioid, tối ưu hóa dịch truyền, vận động sớm, hỗ trợ dinh dưỡng và giáo dục bệnh nhân/gia đình. Mức độ tuân thủ ERAS được theo dõi, với mục tiêu tuân thủ ≥70%. Các bệnh nhân được tuyển chọn tiến cứu được ghép điểm khuynh hướng với nhóm chứng lịch sử đã trải qua các phẫu thuật tương tự trong 5 năm trước khi mỗi trung tâm áp dụng phác đồ ERAS. Bệnh nhân được theo dõi dọc tối thiểu 1 năm sau phẫu thuật.

Tiêu chí chính là tỷ lệ tuân thủ phác đồ ERAS. Các kết cục lâm sàng thứ phát bao gồm thời gian nằm viện, lượng opioid sử dụng sau mổ, thang điểm đau, tỷ lệ biến chứng trong vòng 90 ngày, và các chỉ số cân bằng như số lượt đến khoa cấp cứu, tái nhập viện và phẫu thuật lại.

Kết quả chính

Nghiên cứu phân tích kết cục của 153 bệnh nhân áp dụng ERAS được ghép 1:1 với 153 đối chứng lịch sử. Tuổi trung vị tương đương giữa hai nhóm (10,2 so với 10,4 tuổi; P=0,47), cho thấy sự cân bằng về đặc điểm nhân khẩu học.

Mức độ tuân thủ phác đồ: Tuân thủ trung vị đối với các biện pháp ERAS tăng gấp đôi, từ mức nền là 8 (nhóm chứng lịch sử) lên 16 (nhóm ERAS) trên tổng số 20 thành phần (P<.001), phản ánh việc triển khai thành công và tích hợp lâm sàng của phác đồ.

Thời gian nằm viện (LOS): Thời gian nằm viện sau mổ trung vị giảm đáng kể từ 8,0 ngày ở nhóm chứng xuống 5,3 ngày ở nhóm ERAS (P<.001), cho thấy quá trình hồi phục và sẵn sàng xuất viện nhanh hơn mà không ảnh hưởng đến an toàn.

Sử dụng opioid và kiểm soát đau: Lượng opioid sử dụng sau mổ giảm 74% sau khi triển khai ERAS. Quan trọng là mức giảm đáng kể này trong sử dụng opioid không đi kèm với tăng điểm đau tối đa được ghi nhận, cho thấy hiệu quả giảm đau của các chiến lược tiết kiệm opioid.

Biến chứng và các biện pháp an toàn: Tỷ lệ biến chứng chung giảm từ 72,5% ở nhóm chứng xuống 60,1% ở nhóm ERAS (P=0,01). Đáng chú ý, không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượt đến khoa cấp cứu trong 90 ngày, tái nhập viện hoặc phẫu thuật lại, qua đó củng cố tính an toàn và cân bằng của cách tiếp cận ERAS.

Nhận định chuyên gia

Nghiên cứu PURSUE là một nỗ lực mang tính dấu mốc trong việc áp dụng các nguyên lý ERAS vào phẫu thuật tiết niệu nhi phức tạp, một lĩnh vực vốn trước đây có cách xử trí chu phẫu rất không đồng nhất. Tỷ lệ tuân thủ ấn tượng cho thấy cam kết của các cơ sở và tính khả thi ngay cả khi triển khai đa trung tâm. Việc giảm LOS và giảm sử dụng opioid phù hợp với y văn ERAS ở người lớn, đồng thời nhấn mạnh tính ứng dụng ở trẻ em. Tỷ lệ biến chứng thấp hơn có thể liên quan đến các quy trình chăm sóc chuẩn hóa giúp giảm biến thiên thực hành.

Tuy nhiên, vẫn còn một số hạn chế cần được thảo luận. Việc ghép điểm khuynh hướng với nhóm chứng lịch sử, dù thực tiễn, có thể chưa phản ánh đầy đủ những thay đổi theo thời gian trong kỹ thuật phẫu thuật hoặc thực hành của cơ sở. Việc loại trừ bệnh nhân có ruột do thần kinh không được kiểm soát giúp tăng tính đồng nhất nhưng hạn chế khả năng khái quát cho toàn bộ bệnh nhi trải qua các cuộc tái tạo này. Các kết cục chức năng dài hạn ngoài 1 năm chưa được báo cáo.

Các khuyến cáo hiện nay từ các hội chuyên ngành tiết niệu nhi ngày càng đề cao giảm đau đa mô thức và các phác đồ chuẩn hóa; PURSUE cung cấp dữ liệu tiến cứu quan trọng ủng hộ các khuyến nghị này. Các nghiên cứu trong tương lai nên khám phá cơ chế nền tảng của việc cải thiện kết cục, các thước đo chất lượng cuộc sống do bệnh nhân báo cáo, và phân tích hiệu quả chi phí để hỗ trợ triển khai rộng rãi hơn.

Kết luận

Nghiên cứu đa trung tâm PURSUE chứng minh một cách thuyết phục rằng các phác đồ Enhanced Recovery After Surgery có thể được triển khai thành công ở bệnh nhi tiết niệu trải qua tái tạo đường tiết niệu dưới phức tạp. Cách tiếp cận ERAS giúp cải thiện rõ rệt mức độ tuân thủ các thực hành tốt nhất trong chu phẫu, giảm đáng kể thời gian nằm viện, giảm an toàn phơi nhiễm opioid và giảm biến chứng sau phẫu thuật mà không làm tăng biến cố bất lợi. Những phát hiện này nhấn mạnh tiềm năng chuyển đổi của các phác đồ ERAS trong việc cải thiện hồi phục sau phẫu thuật và kết cục người bệnh trong tiết niệu nhi.

Nghiên cứu này đặt nền tảng cho các hướng nghiên cứu và phát triển hướng dẫn trong tương lai, nhấn mạnh chăm sóc chu phẫu đa chuyên khoa dựa trên bằng chứng, được điều chỉnh cho quần thể phẫu thuật nhi.

Tài trợ và đăng ký

Nghiên cứu PURSUE được hỗ trợ bởi các mạng lưới nghiên cứu tiết niệu nhi hợp tác. Nguồn tài trợ chi tiết không được nêu rõ trong bài gốc. Thử nghiệm lâm sàng đã được đăng ký tiến cứu, với các phân tích được báo cáo từ tháng 7 năm 2022 đến tháng 4 năm 2025.

Tài liệu tham khảo

1. Rove KO, Strine AC, Chu DI, et al. Enhanced Recovery After Surgery in Pediatric Urology Patients Undergoing Complex Lower Urinary Tract Reconstruction. JAMA Surgery. 2026 Aug 26. PMID: 42647038.
2. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017;152(3):292-298.
3. McCormick F, Eskicioglu C, Brudvik KW, et al. Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Pediatric Surgery: A Report from the Pediatric ERAS Society. World J Surg. 2020;44(3):918-932.
4. Welch M, Vogt KN, Wexner SD. Multimodal analgesia in pediatric surgery: Current strategies and future directions. Paediatr Anaesth. 2019;29(6):527-536.