トレッドミル負荷試験で無症候性重症大動脈弁狭窄症患者の15%に症状を同定、しかし1年後には5人に1人が未治療

• 一見無症候性の重症大動脈弁狭窄症患者において、標準化されたトレッドミル負荷試験（TST）は、スクリーニングを受けた患者の15.2%で症状または血行動態変化を誘発し、大動脈弁置換術（AVR）の適応を確認した。

• TSTはこのコホートで安全であり、検査中の死亡、失神、またはカルディオバージョンは発生しなかった。

• 2年時点で、TST陽性患者105例の全死因死亡率は5.7%であった。

• 79.9%および85.9%がそれぞれ1年以内および2年以内にAVRを受けたが、ガイドラインで推奨されるインターベンション適応があるにもかかわらず、約20%が1年時点で未治療のままであった。

• TST陽性の予測因子には、より高い大動脈弁最大流速、より低い駆出率、冠動脈バイパス術の既往、および脳卒中の既往が含まれた。

研究スナップショット

• デザイン： EARLY TAVRランダム化臨床試験の事前指定レジストリベース追跡調査。

• 対象集団： トレッドミル負荷試験陽性でレジストリ登録に同意した重症大動脈弁狭窄症の一見無症候性患者105例。

• 曝露： TST陽性結果（運動中の症状または収縮期血圧低下）。

• 主要評価項目： TSTの安全性、2年全死因死亡率、その後のAVR実施率。

• 副次解析： TST陽性のベースライン予測因子に関する多変量ロジスティック回帰。

• 資金提供/登録： 試験はEdwards Lifesciencesが資金提供；ClinicalTrials.gov NCT03042104。

重症大動脈弁狭窄症におけるトレッドミル検査の重要性

現在のガイドラインは、症状を否定する重症大動脈弁狭窄症患者に対して運動負荷試験を推奨している。これは、労作性症状の発現や血圧低下が潜在的な血行動態障害を顕在化させ、弁インターベンションのタイミング決定に役立つためである。この推奨にもかかわらず、運動負荷試験は臨床現場で過少利用されており、その理由の一部は安全性への懸念とその有効性に関する不確実性にある。EARLY TAVR試験は、大規模多施設コホートでトレッドミル負荷試験を体系的に評価する独自の機会を提供した。

EARLY TAVRトレッドミルレジストリの内部

この事前指定レジストリは、Evaluation of TAVR Compared to Surveillance for Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis（EARLY TAVR）試験に組み込まれ、2017年7月から2021年12月まで米国75施設で患者を登録した。一見無症候性の患者は、標準化された修正ブルースプロトコルのトレッドミル検査を受けた。TSTが正常だった患者は、主要試験でのランダム化に進んだ。TST陽性（運動誘発性症状または持続性収縮期血圧低下と定義）だった146例（15.2%）は前向きレジストリへの参加が勧められ、うち105例が同意し、2年間追跡された。平均年齢は76.1歳、76.2%が男性であった。

TSTは6人に1人の患者で安全に症状を同定

トレッドミル検査中または直後に死亡、失神エピソード、またはカルディオバージョンは発生しなかった。レジストリ患者105例のうち、28.6%がAVRのクラスI適応（検査中の症状）、71.4%がクラスIIa適応（無症候性だが収縮期血圧低下）であった。TST陽性を独立して予測したベースライン特性には、より高い大動脈弁最大流速（0.5 m/sあたりオッズ比1.57；95% CI 1.14–2.17）、より低い左室駆出率（5%低下あたりOR 1.16；95% CI 1.05–1.28）、冠動脈バイパス術の既往（OR 2.37；95% CI 1.32–4.24）、および脳卒中の既往（OR 3.08；95% CI 1.20–7.88）が含まれた。

高いAVR実施率だが1年時点で20%の未治療ギャップ

追跡期間中、TST陽性患者の79.9%が1年以内に、85.9%が2年以内に大動脈弁置換術を受けた。2年のカプランマイヤー推定全死因死亡率は5.7%であった。重要なことに、検査中に症状があった患者（クラスI適応）と血圧低下のみの患者（クラスIIa適応）の間で死亡率とAVR実施率に有意差はなく、両方の異常が同様の予後的意義を持つことが示唆された。しかし、明確なガイドライン推奨による迅速なインターベンション適応がある患者の約5人に1人が最初の1年以内にAVRを受けなかった。

臨床的意義と未解決の疑問

これらの結果は、無症候性重症大動脈弁狭窄症におけるトレッドミル負荷試験の安全性と診断的有用性を強化する。この検査は、安静時には無症候性に見える患者の約15%で弁置換の必要性を顕在化させる。しかし、これらの患者の20%が1年時点で未治療であるという発見は、ガイドライン推奨と実際の診療との間のギャップを浮き彫りにしている。これが患者の嗜好、医師のためらい、併存疾患の負担、またはシステムレベルの障壁のいずれを反映するかは、レジストリでは対処されていない。

この解析の限界には、レジストリデザイン（TST陽性患者に対する比較対照群なし）、コホートサイズが小さいこと、男性優位の集団、レジストリに同意した患者が同意しなかった患者と異なる可能性があること、そしてTST陽性患者における早期AVRが経過観察と比較して生存利益をもたらすかどうかを判断するにはより長い追跡が必要であることが含まれる。

資金提供、登録、および出典

EARLY TAVR試験および本レジストリはEdwards Lifesciencesが資金提供した。試験はClinicalTrials.gov（NCT03042104）に登録されている。所見は2026年7月のJAMA Cardiologyに掲載された（Généreux Pら、PMID: 42485012）。